有一个在躲迷藏……
编者按
寻常人怀了孕大部分都是正常宫内妊娠，少部分出现宫外孕，没有人能想到还有宫内、宫外都怀了宝宝的，那为什么会出现这种情况呢？宫内的宝宝还能保住吗？
2019年8月30日，23岁的张明（化名）来到湛江市第二人民医院，她告诉医生：自己右下腹胀痛一段时间了。
排除了其他的因素后，她来到了妇科。
经过医生询问，张明说她的月经经常延期十余日至半年，现在已经停经40余天，无阴道出血。
检查血HCG：99199U/ml，阴道B超检查提示：宫内早孕，孕7+周，胚胎存活；右侧卵巢旁混合声团（13mm×18mm），性质待定，考虑“异位妊娠？”。
张明通过多家医院、多次阴道超声检查确诊为宫内妊娠合并宫外妊娠（HP）。
也就是说，她子宫内有一个宝宝，子宫外也怀了一个宝宝！
为什么会发生HP呢？
HP与异位妊娠和多胎妊娠发生的高危因素相同：
原发性或继发性不孕史；
盆腔炎病史；
盆腔结核；
宫腔操作史；
应用促排药物及辅助生殖技术助孕等。
其中，输卵管因素（尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎）引起的不孕所占比例最高。
HP在自然受孕的孕妇中极少见，无高危因素而发生HP的更是罕见，目前，随着辅助生殖技术的发展，HP发生率越来越高。
张明为自然受孕，且无盆腔炎病史、宫腔操作史及应用促排药物和辅助生殖技术助孕等高危因素，目前又有生育要求且宫内胎儿发育良好。
入院后向张明及其家属交代病情及风险，建议行腹腔镜下患侧输卵管切除术。
术后3天复查阴道B超：宫内妊娠，胚胎存活，孕龄约为8+周。
术后随访：2019年10月4日孕早期唐氏超声示：（1）宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于12+周；（2）胎儿颈部透明层（NT）正常范围内。
张明是不幸的，又是幸运的，她不是个例。HP发生率低，自然妊娠者更易漏诊。
HP有哪些症状？
HP临床表现与先兆流产、异位妊娠相似，主要表现为停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症状，部分患者可无明显表现。
因此，对于早孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇，无论有无危险因素，均应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生。
有生育要求，特别是辅助生育治疗后的患者，要尽量保证宝宝在宫内不受影响，早诊断早治疗至关重要。
β-HCG对HP的诊断价值尚不确定，因同时合并宫内妊娠，β-HCG不低于甚至高于正常宫内妊娠水平，不能真实反映宫外妊娠病灶产生的激素水平。
阴道超声是目前诊断HP的最好手段，有研究发现，腹部超声、阴道超声诊断HP的阳性率分别为52.0％、96.0％，阴道超声联合腹部超声可提高HP的诊断率。
为提高诊断率，孕6～7周B超或阴超检查很重要，一旦发现宫内妊娠同时合并有附件区增大迹象，除考虑妊娠黄体外，还要考虑宫外妊娠的可能性。
HP治疗方法有哪些呢？
HP的治疗方案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导下减胎术、经阴道孕囊抽吸或注射药物及中西医结合治疗等，具体治疗原则应依患者病情及有无生育要求制定。
（1）宫内外同时妊娠时宫外妊娠90％发生于输卵管，目前多采用腹腔镜手术治疗。
研究表明，腹腔镜手术对胚胎、胎儿及新生儿的生长发育均无影响。因此，腹腔镜是治疗HP的理想手术方式。
（2）经腹手术，术中操作轻柔，尽量减少对子宫的牵拉刺激，可避免诱发子宫收缩而导致流产，也是HP治疗的标准方案。
（3）对无阴道流血或阴道流血少的HP患者，生命体征平稳时可采用经阴道孕囊抽吸或注射药物等局部治疗，此法适用于宫内妊娠合并输卵管妊娠、宫颈妊娠及宫角妊娠。
但需严格把握指征，并且在备血、具备急诊手术的条件下进行，一旦发生阴道大量出血或腹腔内大量出血，需急诊手术。
（4）HP患者的宫外妊娠也存在流产可能，因此小部分患者可采用期待疗法。期待治疗适用于无腹痛、阴道流血等症状，宫外妊娠孕囊小、无胎心的患者。
目前研究发现，合并输卵管妊娠者无论手术或保守治疗，其治疗成功率高，而发生于宫颈及宫角妊娠的HP患者，宫内流产发生率高。
早治疗能把握手术时机，腹腔镜手术或经腹部手术后大部分宫内胚胎可继续存活，目前尚未发现对新生儿发育的影响。
简言之，越早发现越早治疗，保住宫内宝宝的机会就越大，目前已有很多成功的病历。当然，宝妈在治疗过程中保持乐观良好的心态也很重要的。
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本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：妙玉
本文责编：唐颖
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