“午餐前血糖13.9mmol/L，都快中午了，您的血糖还是这么高，快跟我说说近期的情况，得赶紧把血糖降下来才行！”家住在河西区陈塘庄社区卫生服务中心附近的外卖员王红云，近期因业务繁忙，饮食不规律，总感觉双腿无力，在急忙结束最后一单业务后赶紧跑来家门口的社区卫生服务中心进行血糖监测，健康管理师张红蕊初次发现她午餐前空腹的血糖水平马上就要超过警戒线，立即对她进行健康指导。
今年49岁的王红云有糖尿病家族遗传史，患糖尿病已12年，高血压病史也已有19年，直到2019年她才办理了“糖尿病门特”，一直使用降糖药控制血糖。今年9月，陈塘庄社区卫生服务中心开设健共体慢病管理中心后，王大姐被纳入到该中心进行规范化慢病管理。
“以前我每天吃四顿饭，早餐自己做，中餐、晚餐都是外卖或快餐，主食以大米、面条为主，因为业务忙、回家晚，还经常吃夜宵，或吃零食。纳入管理后，健康管理师不厌其烦地叮嘱我，饮食要规律，三餐尽量在家自己做，以杂粮为主，多吃蔬菜和水果。”王红云说，纳入慢病管理后，健康管理师从饮食、运动、生活起居对她进行指导。两个多月来，她的血糖和血压都有很好改善，感觉不像以前那么累了，腿也有劲儿了。
“作为天津市基层数字健共体成员单位，河西区陈塘庄社区卫生服务中心今年9月正式开设健共体慢病管理中心，通过数字化、标准化的管理路径为社区慢病患者进行健康管理。”河西区陈塘庄社区卫生服务中心社区科科长韩莹说，目前，辖区内已有2000余名糖尿病患者纳入管理。患者进入健共体慢病管理中心后，院内健管师会为患者建立全生命周期电子健康档案，引导患者诊前进行身高、体重、腰围、血压4项基本健康检测，并自动将数据同步到医生诊间。诊中电子健康档案显示患者的个人信息、检查检验信息、分层分级情况等，让医生快速了解患者病情，从而开展有针对性地诊疗服务和健康管理。
“针对病情不稳定、有并发症风险的患者，系统会自动提示上转到上级区域慢病管理中心接受进一步的治疗，区域中心治疗后，将病情稳定的患者下转回基层，保障患者就医及时性。”韩莹说，区域中心会定期派遣专科医生，为基层医生提供带教培训，提升基层医生服务能力。
据了解，“健共体慢病管理中心”是天津市基层数字健共体下，以家医责任制为基础，以健康为目标，为慢病患者提供“防、诊、治、管、健” 标准化服务闭环，形成院内院外、线上线下一体化、按病种建设全方位全周期的健康管理服务。
从今年5月正式运营以来，健共体慢病管理中心逐渐变成了助力基层医疗机构帮助社区居民改善健康的“利器”。目前，天津市基层数字健共体慢病管理中心慢病总建档管理人数已高达8.4万余人，通过数字化、一体化的管理，帮助患者建立日常监测和健康饮食等习惯，医生能及时观察到患者的变化，及时干预，最大程度减少并发症发生。天津市基层数字健共体慢病管理中心里接受健康管理已超过3个月的患者，血压达标率，血糖达标率，糖化检测率，并发症筛查率，规范管理率等数据，每天都在向更好的方向增长。
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今晚报记者 黄建高