我向群众汇报三件事
天津市医疗保障局党组书记、局长 李国田
市民朋友，大家好！我是市医保局的李国田。2021年，我和我的同事们持续深化医疗保障制度改革，努力解决群众看病难、看病贵问题。现在向大家汇报“集采降价、异地就医报销、长期护理保险”这三件事，请监督评议。
第一件：说说做好“集采降价”
一直以来，部分药品和医用耗材价格虚高是造成看病贵的重要原因，群众反映强烈。前几年参加“委办局长年终访谈”，有很多市民通过热线和微信留言反映这个问题，我进行了认真梳理和研究。今年以来，我们全力推动药品和高值医用耗材的集中带量采购，推动降价惠民。比如，家住西青区的徐先生就是冠脉支架集采降价受益者之一。徐先生罹患心脏疾病，今年年初在人民医院做了冠脉支架手术，置入支架3个，支架花费2328元。而按照集采前的均价计算，徐先生仅支架花费就要近40000元。据统计，截至11月底，我市医疗机构累计采购中选冠脉支架4.69万个，约计节省5.2亿元，有效减轻了患者负担。今年，我们还落实国家组织5批次药品集采结果，218种药品平均降价70%；牵头组织开展京津冀“3+N”联盟采购，冠脉扩张球囊平均降价90%，10种高血压、糖尿病等群众常见用药平均降价71.46%；我们还承接了国家组织高值医用耗材集中带量采购“第二单”，人工髋、膝关节平均降价82%。通过执行各批次集采成果，本年度减轻患者费用负担达34亿元；同时，实行结余留用政策，有力支持医疗机构发展。
第二件：说说解决“异地就医报销”问题
异地就医垫付报销，一直是外出居住、工作、转诊群众的痛点问题。随着人口流动不断加快，异地就医需求也随之增加，像企业外派职工、随子女安置老人等，对异地就医直接结算的需求就很强烈。今年，我们继续大力推进异地就医直接结算工作，一方面，巩固异地就医住院直接结算的工作成效，确保全市具备住院条件的420家定点医疗机构全部实现异地就医住院直接结算。另一方面，大力推动异地就医门诊直接结算工作再提速、再突破，在定点医疗机构覆盖上，从去年底的62家增加至全市1013家定点医疗机构，基本实现全覆盖；在联通地域上，从京津冀互联开始，逐步实现了与全国各省份的联通。此外，我们还开通了异地就医自助备案服务，有需求的群众通过手机就能实现异地就医备案。今年1—11月，天津市参保人员累计到外省市就医直接结算32.98万人次，外省市参保人员累计到我市就医直接结算43.61万人次。
第三件：说说推行长期护理保险试点
重度失能人员护理是长年累月的事情，这既是一个家庭的负担，也是整个社会的责任。按照国家统一部署，去年底市委、市政府决定在全市范围推行长期护理保险试点工作。
今年，我们举全局之力，认真准备、精心测算，在不增加群众个人缴费的前提下，在全市范围内由城镇职工基本医保参保人员起步，推行“长护险”试点工作。家住河西区的李大爷，患病卧床五年了，平常的喂饭、擦洗、穿衣都靠老伴、女儿女婿照顾，尤其是更换尿管，更需要全家动员，送去医院进行更换，或花钱请周边医院来家里操作。我市“长护险”试点启动以后，李大爷第一时间就申请进行重度失能评定，最后被评定为6级。现在，老人已经签约了“长护险”服务，家门口的定点护理机构安排养老护理员上门服务，喂饭、擦洗、康复训练都有人管了，也有医生来更换尿管了。每个月的专业医疗和生活护理费用节省了1500元。家里人特意写了一封感谢信，信中说：“长护险”给我们带来了幸福和希望。作为全市域长护险试点地区，自6月份“长护险”试点启动以来，已有2万7千多名重度失能人员通过评定，已累计开通706家定点护理机构提供长期护理保险服务。
上面只汇报了三件事，相信群众在生活中还有不少类似的烦恼，一方面是因为我们工作有做得不细致、不到位的地方，还有一些重要改革任务尚未最后落地；另一方面大家对医保工作还有很多期望，还有更高的要求。我们将深入践行以人民为中心的发展思想，想群众之所想、急群众之所急，推动医保高质量发展取得新成效，为群众办实事、办好事。
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天津市医疗保障局
人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标。2021年，我们始终坚持人民至上，坚守为民情怀，将“我为群众办实事”融入深化医疗保障制度改革各环节全过程。除了以上汇报的“集采降价”“异地就医直接结算”“长护险”三件事以外，聚焦群众看病报销中的“急难愁盼”，我们还开展了以下工作：
不断完善待遇保障机制
我们深入践行以人民为中心的发展思想，扎实推进多层次医疗保障制度体系更加成熟定型，进一步织牢织密民生保障网。一是提高城乡居民基本医疗保险住院报销比例5个百分点，覆盖540余万居民医保参保人员，全年预计减轻群众负担2.3亿元；出台城乡居民医保新政，2022年将有序开放三级医院门（急）诊报销，综合提高待遇保障水平，进一步减轻群众负担。二是在全国率先出台医疗救助办法，实现重特大疾病医疗救助“一站式”结算，制定落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案，进一步强化三重保障功能。三是主动服务国家战略，回应群众期盼，在全国省级层面率先将参保女职工三孩生育费用纳入生育保险报销范围，全力支持三孩生育政策落地，保障参保群众权益。
着力完善医保支付机制
我们持续聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，更好地保障参保人员权益。一是严格规范医保药品目录管理。自2021年3月1日起执行2020版国家医保药品目录，涉及119种谈判药品平均降价50.64%。同步调整我市中药饮片支付目录，将符合规定的谈判药品纳入门特药品范围。落实国家要求，自2021年7月1日起，将155种药品剔除《天津市增补药品目录》。二是完善定点医药机构管理政策。对照国家要求，制定《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》，全面加强定点医药机构管理。同时，制定关于做好医疗保障定点医疗机构康复医疗纳入协议管理的政策，满足参保患者需求。三是加快推进医保支付方式改革国家试点工作。在全国率先完成区域点数法总额预算管理下多元复合式医保支付方式的制度设计，在18家三级医疗机构启动首批疾病诊断相关分组（DRG）实际付费，在10家一、二级医疗机构启动首批按病种分值付费（DIP）实际付费工作，DRG、DIP付费方式覆盖全市50%的住院医疗总费用，圆满完成医保支付方式改革国家试点阶段性任务。四是推动多元复合式医保支付方式改革深入开展。完善推广腹膜透析和丙肝按人头付费工作，继续做好按病种付费工作，启动实施精神病按床日付费工作，加快研究出台糖尿病门特按人头总额付费和紧密型医联体按人头总额付费办法，着力构建区域点数法总额预算管理下多元复合式医保支付方式改革齐头并进的改革格局，把医保支付方式改革持续推向纵深。
稳步推进医疗服务价格改革
我们始终着眼群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续，稳步深化医疗服务价格改革，提高医疗卫生为人民服务质量和水平。一是抓基础。将多年以来分散在人社、卫生健康、发展改革等部门的十余版目录和160多份文件进行梳理集成，制定我市新版《诊疗项目目录》，包含4857个诊疗项目，制定《医疗服务项目价格目录》，包含5235个价格项目，全面加强精细化管理。二是健机制。制定医疗服务价格动态调整机制，规范价格调整的基本路径、启动条件、约束条件和实施路径等，将价格改革纳入制度化管理轨道。三是推改革。2021年，新增电子内镜等医疗服务价格145项；规范实验室检验等医疗服务价格37项，调整电子胃镜等医疗服务价格8项，连续3次下调新冠病毒核酸检测价格，进一步优化了医疗服务价格结构。
进一步健全基金监管体制
我们坚持把维护基金安全作为首要任务，不断健全严密有力的基金监管机制，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是联合十部门印发《天津市推进医疗保障基金监管制度体系改革的若干措施》，着力推进医保基金监管朝着法治化、专业化、规范化、常态化方向发展。二是严厉打击欺诈骗保行为，加强日常检查力度，联合公安、卫健、市场监管、药监等部门开展打击“三假”专项整治；坚持开展飞行检查，保持医保基金监管高压态势。三是不断丰富监管方式，把大数据、信息化等新手段引入医保基金监管，运用好医保智能监控系统，提高监管效能。积极引入第三方力量参与医保监管，聘请社会监督员进行监督；加大违法违规案件的公示、曝光力度，实行举报奖励制度，形成监管合力。四是加大宣传普法力度，围绕今年实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，连续第三年开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，在全社会营造了维护基金安全人人有责的良好氛围。
持续优化医保经办管理服务
三分政策、七分经办。我们坚持以深厚的为民情怀和优良的工作作风推动惠民政策落地落细，解决好群众身边的操心事、烦心事。持续加强和改进医保行风建设，打造星级服务窗口，全面实施“好差评”制度，推行便利服务老年人七项举措，设置“办不成事”反映窗口，开通“12393”医保服务热线，完善“金医宝”APP建设，加快医保信息平台建设，畅通服务群众“最后一公里”。创新和完善服务群众长效机制，医保结算中心、药采中心打造“双周”联合办公新模式，“一站式”服务药品生产经营企业；医保监督所坚持执法与普法相结合，为两定机构送政策上门；各区医保分中心面向基层以“赶大集”“进社区”等方式加强医保政策宣传，在百姓家门口解决看病报销“小矛盾、小问题”。
下一步，我们将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会精神，坚持人民至上，站稳人民立场，按照党中央、国务院关于医疗保障工作决策部署，国家医保局和市委、市政府工作要求，把新发展理念转化为推动医保高质量发展的强大动力，不断健全多层次医保制度体系，提升医保管理效能，完善基本医保待遇保障机制，扎实推进长期护理保险制度试点建设，积极支持发展商业健康保险；持续深化医保支付方式和医疗服务价格改革，推进药品、耗材集中带量采购常态化制度化，完善医保总额预算管理；不断优化异地就医直接结算服务，进一步提升医疗保障公共服务水平；全面加强医保基金监管，守护好人民群众“看病钱”、“救命钱”，以医保高质量发展新成效不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
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来源：津云
审核：王韶云
编发：王 安
素材整理：施娇娇、许晓伟