作为我国约4500万失能失智老人的一员，天津市77岁的失能老人代爷爷，长期由儿子和女儿轮流在家照顾。
清华大学医院管理研究院和公共管理学院教授杨燕绥及其团队，在2021年开展的“中国城市居民养老服务需求调查”的数据显示，愿意选择在家照护失能父母的比例较低，而选择社区照护和机构照护的比例更高。
但像代爷爷的子女这样，出于种种原因，家属自己在家照顾失能老人的，也大有人在。
调查数据还显示，52.85%的受访对象选择居家养老，58.23%的受访者更愿意父母选择在家养老，认为失能失智和临终照护是刚需——已有三分之一的城市居民具备这样的意识。
深度老龄化带来老人的照护需求和医疗需求的增长，如何应对庞大的老年医疗护理需求成为政府关注的问题。日前，国家卫生健康委办公厅印发《老年医疗护理服务试点工作方案》（下称《方案》）。
《方案》要求，北京、上海、天津、四川、山东等15个省市将在2022年1月展开试点。经过1年的试点，探索形成可复制可推广的老年医疗护理服务的地方经验和典型做法。到2023年，试点经验向全国推广。
无疑，政策层面推动的力度之大和步伐之快，都很给力。杨燕绥认为，针对老龄化，国家现在就要集中财力、物力、人力打造一个正三角形医疗服务体系。其中，基层医疗机构是三角基，长期负责急性后期的康复护理，指导照护机构的工作。三角顶是龙头医院的医生把关。医疗机构不再单体发展，需要嵌入优质高效的区域卫生医护体系，实现整合医疗，缓解老年人就医难及重复就诊的局面。
老年医养结合如何落地
2020年，国家医保局、财政部关于宣布新增内蒙古自治区呼和浩特市、天津市等14个城市为长护险试点。代爷爷及家属即为受益者。
长护险制度试点工作，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，也是健全社会保障体系的重要制度探索。根据国家医保局统计数据，截至2021年8月，全国49个长护险试点城市参保人数达1.34亿人，累计享受待遇人数152万人。
在杨燕绥看来，对失能失智人群的照护属于广义医学，它不在狭义的医学当中，也不属于医保基金付费的范围，属于目前正在建立长期照护保险制度。
2021年6月，天津开展长期护理险试点。天津的长护险服务内容分为16项生活照料服务和11项医疗护理服务。
护理员经过培训，由定点护理机构统一管理（供图：受访者）
根据天津小橙长护的工作人员金毛玲介绍，其中，医疗护理服务必须有具有相关资质的专业护士提供，生活护理则由经过定点培训机构培训的养老护理员完成。代爷爷的女儿就通过培训，与定点护理机构签订劳务合同，纳入定点护理机构人员统一管理，接受日常培训，而定点护理机构则支付工资。
起初，代爷爷的女儿只照顾自己的父亲，经培训后，她也开始就近照顾其他失能老人，目前一共照顾6位老人。
“这样，代爷爷的女儿也有了自己的一份收入，服务一个老人每月可以获得相应的工资收入1050元，六个老人就是6300元，”金毛玲介绍。
根据国家医保局的数据， 2020年基金收入96.1亿元，基金支出131.4亿元，长期护理保险定点护理服务机构4845个，护理服务人员19.1万人。而失能老人的数目为4500万，天津这种家属护理员的做法，可以适度缓解解决护理人力不足的问题。
“不能把高龄失能失智老人的问题一味地丢给养老机构。”杨燕绥表示，养老机构主要还是负责老人的生活照料，一旦承担了失能失智照护，则意味着需要更多的投入。刚需的急救，失能失智老人照护更需要国家的卫生医护体系。
杨燕绥认为，基层紧密型医共体和医联体非常关键，这个服务体系打造起来后，可以支持甚至嵌入社区，而不是让养老社区和养老机构自己去办这个医护体系。“真正的医养结合不是医院办养老，也不是养老院办医疗，因为二者成本不同，医院办养老，医院资源就浪费了，养老院办医疗，养老院可能就破产了。”
医疗管理出身的阎红慧，因为多年前陪着父母看病的经历，她深刻体会到老年人就医的艰难。阎红慧不仅看到了患者去三甲医院看病难，更意识到了居民就近医疗和健康管理的可贵，因此，她一头扎进基层医疗试图有所改变。
9年来，阎红慧和团队创立的博厚医疗在青岛地区已成立60家基层医疗机构。“我们提供了近300万人次的基层诊疗服务，长期跟踪的固定患者近30万，”阎红慧介绍，其中约50%是60岁以上的老年人。
只有构建整合型医疗卫生服务体系，完善老年健康服务体系，才能为老年人铺设一条看病就医的“绿色通道”。阎红慧介绍，博厚医疗的做法，是通过多种业务的连接参与到医联体中。“比如说住院，我们这边全科医生进行首诊后，发现患者可能需要住院，马上跟上级医院的医生联系，提前安排住院的一系列的工作。等到患者在上级医院出院，再给我们转回来。这样，对患者的服务就做到了双向转诊、以患者为主体的真正连接。”
阎红慧以目前博厚医疗参与的国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）为例，这是一个由中国工程院宁光院士作为主发起人的代谢性疾病临床医学研究项目。“一位青岛当地老年糖尿病患者，可以由博厚医疗转诊到青岛当地的上级医院青医附院，然后还可以根据需要再转到宁光院士所在的上海瑞金医院。”
阎红慧看来，通过这样一个以学科为主的医联体，青岛的普通老年患者，就可以通过家门口的诊所，顺畅对接本地三甲医院和上海的三甲医院。但糖尿病需要终身管理，等患者从上级医院就诊后回到社区，博厚医疗依然会参与对患者的追踪和管理。
最小一级医疗机构的担当
有业内人土预计，北京全面推行长护险的落地时间将是2022年7月。
早在三年前，“金牌护士”联合创始人、CEO丁少磊曾对健康界表示，长期护理险的试点，让上海的护理服务产业发展跑在了北京前头，而北京一旦推行长护险，将对当地的护理和养老，都带来机遇。
2013年，上海“老年护理保障计划”开始试点，对符合条件的独居老人，给予“老年护理费用专项补贴”。这项探索为居家护理机构找到了收入模式。
作为试点城市之一，2017年1月起，上海在徐汇、普陀、金山三个区先行进行长期护理险的试点，并在2018年将长期护理险推广到全市。护理站可申请医保定点和长护险试点单位，在医疗执业许可的情况下开展工作。
在北京朝阳区，健康界实地调研的一家“金牌护士”的线下实体，即护理站。在国家卫生健康委的网站上可查询到其信息，其认证的诊疗科目为“全科医疗科（仅限护理服务）”。
北京朝阳区的一家护理站内（供图：受访者）
护理站作为最小一级医疗机构，比诊所还要低一个级别。护理站没有医生，主要是提供护理服务，由护理人员组成，在一定社区范围内为长期卧床患者、老人、婴幼儿、残疾人、临终患者和其他需要护理服务者提供基础护理、专科护理、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、健康宣传、健康宣教等服务。
“线下站做为服务运营的枢纽，能够有效将长护服务带到老人的身边、床边，真正解决居家医养结合‘最后一米’的难题，”丁少磊表示。目前“金牌护士”已在北京建有12家护理站，其中9家为“护理站+养老驿站”运营模式的医养结合服务机构。
博厚医疗旗下机构也是青岛长护险的定点服务机构。阎红慧曾亲自对30多位失能老人进行家访，“我原来觉得失能老人可能更需要的是长期的生活照顾，但是经过到家之后，我否定了自己认识。我看到的更多的都是必须以医疗为基础的治疗，再加上生活照顾。”
阎红慧曾亲眼见过长期卧床的帕金森老年患者，伴随严重的呼吸道感染。“这样的患者其实需要专业的医疗护理，但家属并不能提供。”
阎红慧还见到80多岁的女性糖尿病患者，血糖已经高到27了。但她女儿觉得老太太看起来挺正常的，并不知道血糖已经高到这个程度了。
阎红慧告诉健康界，这些调研让她更坚定了持续服务基层，让社区居民10分钟便捷就诊，线上线下医护到家的信念。
护理人员从哪里来？
居家照顾者往往不能对老人进行有针对的监测。阎红慧在对失能老人的调研中，见到一位老年女性出现糖尿病足后非常痛心。于是，她向青岛当地领导汇报：患者需要以医疗护理专业的基础之上的生活照护，才是更全面的、有生命质量的，得以帮助延长寿命的服务方式。
青岛的长护险在全国做得最早。2012年，青岛市首次试点长护险。2016年，青岛被确定为国家长护险试点城市。青岛的长护险，曾经以医疗护理为主，在2019年加入了生活照护。
“我一直在青岛，但也学习了青岛之外的一些地区的长期护理险的做法，有些设计是偏生活照护的，甚至有些地方是把生活照护的费用直接给到家属。”在阎红慧看来，这样的做法值得商榷。
目前，各地的长期护理险还在探索之中。小橙长护的工作人员告诉健康界，天津现在规定今年家属护理员的份额允许在30%之内，明年会持续递减。而家属护理员不能进行医疗护理，只能承担失能老人的生活护理。
健康界了解到，天津市医疗保障局党组书记、局长李国田对此问题曾表示：在制度运行初期，为了解决护理人力不足的问题，家属经过规范化的培训，接受护理机构日常的管理、考核，是可以作为护理机构的工作人员派驻到家属家中护理的，领取待遇的方式并不是发放补贴，而是通过工资的形式发放。
“在长护险运行初期，该方式确实缓解了人力不足的问题，但是同时长护险是促进养老市场发展的一部分，扩大亲情护理数量是不利于养老市场科学化、专业化发展的，也无法实现长护险的功能。”李国田介绍。
“专业的医疗护理员太过缺乏，这是多年来的痛点和难点。”被问及老年医疗护理展开试点将会面临的最大痛点时，赣州市卫健委护理质控中心主任谢红英对健康界表示，关于这个问题都讲了十几年了。
护士的多点执业是解决路径之一。丁少磊认为，积极探索创新多元化老年医疗护理服务模式，通过“互联网+护理服务”和延伸护理服务的方式，将机构内的医疗护理服务拓展到社区和家庭，以护士上门护理的方式解决老年患者的居家护理难题。
“互联网+护理”目前在全国多地开展，为患者带来在家接受医疗护理的机会，也让医院体系内的专业护士有机会在院外为患者提供服务。以赣州为例，谢红英介绍，截至2021年8月，赣州已经有41家医疗机构加入“互联网+护理”，1365名护士加入网约平台。护士们将优质的护理服务送到患者身边，减少了患者往来医院的奔波与不便，也推动了优质医护资源下沉，让规范护理服务走进千家万户。
赣州市第三人民医院护士上门为患者提供留置胃管护理
入局者众，与人人相关
目前，小橙长护团队已经悄然入京。小橙长护北京市场副总经理陈滢竹告诉健康界，“看好明年北京全面铺开长护险，所以，我们从今年的10月份开始就到北京来布局了。”
因为过去在适老化产品的积累，小橙长护的关联公司天津康力元在适老化产品尤其是老年护理床上有长时间的积累。据了解，小橙长护目前把北京城六区将要布局的护理站有关的注册工作已经完成。
“我们现在开始拓展城外了，比如说通州大兴等等这种周边的地区做准备工作了。春节后，我们整个团队要到北京来盯着，尝试把天津成熟的模式复制到北京来。”陈滢竹说。
陈滢竹介绍，小橙长护估计北京的失能老人服务体量，约为天津的1.5倍左右。现在小橙长护天津的护理站体系里，都是自己的全职护士。“护士的来源是像曾经在医院老年科、ICU、急诊科等工作过的年资较高的护士，离开医院以后到我们这里全职来工作的。”
而已在北京深耕多年的“金牌护士”也进行了相关布局。除了进一步拓展线下护理站，而线上方面，“金牌护士”将进一步扩大与医院的合作，特别是与二级以上公立医院建立深度合作，将医院的优质护理资源拓展至院外，满足患者需求。
陈滢竹也介绍，目前布局围绕线下护理站，也不排斥未来会根据需要，在北京通过护士多点执业，吸收更多医院在职护士加入老年医疗护理员的行列。
康力元曾经与其他长护险先行城市的一些长护险定点机构合作，为其提供适老化产品。“曾经上海开展长护险后，就有一些机构找到我们做产品支撑和适老化解决方案。”由此，小橙长护团队发现了服务的需求，就在天津一开始长护险试点就加入其中。
“如果在没有长护险的城市去做业务的话，就会有难度。毕竟个人支付的支付意愿是关键环节。而依托着整个国家长远的发展趋势去发展，我们的市场相对来说会简单许多。”陈滢竹表示，目前正在为北京市场贮备精准客户的名单，目前为止的客户量大概在3万人左右。
丁少磊也表示，院外护理这块蛋糕太大了，市场远远谈不上饱和，还有很大的患者需求无法满足，欢迎各方力量入局。