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如果宝宝总是莫名地哭闹、腹泻、打喷嚏、咳嗽、湿疹……当心是牛奶蛋白过敏！
据统计，过敏性疾病影响着全球范围内约25%的人口，其中婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）是儿科常见的食物过敏性疾病，平均每100个儿童中约有2~3个患病。
虽然90%的患儿在3岁内可以获得自发性耐受，但也有一部分患儿会持续反复发作，严重影响其身心健康。
基于此，我们今天和大家谈谈CMPA的诊断及相关治疗。
一
不只对牛奶过敏，CMPA临床表现多样！
CMPA是指患儿对牛奶蛋白质（CMP）发生的一种异常的免疫反应。常见的引起过敏的蛋白质为乳清蛋白和酪蛋白。
母乳喂养婴儿发病通常与母亲进食牛奶、鸡蛋、大豆、海产品等有关。
配方奶喂养的婴儿发病通常由牛奶蛋白过敏所致。
通常CMPA发生在6月龄以内的婴儿。有一部分患儿在新生儿期即可发病，另外有少数在第一次喂牛奶时发生反应，其中2周~4个月的婴儿是该病的高发人群，高达发病率的60%以上。追溯原因可能与小婴儿肠道屏障发育不完善及一些大分子致敏物质容易通过肠屏障继而造成损伤等有关。
CMPA的临床症状多样，可累及呼吸系统、消化系统、皮肤等多个部位，表现为湿疹、腹泻、腹痛、水肿、间歇性呕吐、便血等症状。
二
当心重度CMPA
依据免疫机制的不同，CMPA可以分为IgE介导、非IgE介导，也可以是二者混合介导。（其中就发病时间而言，IgE介导的CMPA通常在数分钟内出现症状，但也可长达2h，而非IgE介导的CMPA通常≥2h或数天后才出现症状）。
CMPA也可以根据临床症状的不同而分型，可以分为轻、中度和重度。
其中只要具有以下情形中的一种或多种即可判定为重度CMPA。包括：
由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍，中到大量的血红蛋白下降，蛋白丢失性肠病、经内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；
皮肤出现严重的渗出性湿疹样表现并伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；
伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；
严重的过敏反应：如症状迅速发展累及两个以上系统，尤其是心血管系统。
三
怎么诊断CMPA？
CMPA的诊断主要依靠患儿的病史、临床表现、食物回避等综合诊断。食物过敏诊断的金标准是食物回避和食物激发试验。CMPA诊断期间需严格完全回避食物过敏原，且回避性饮食应贯穿诊断全过程。AAF是100%无食物蛋白过敏原的配方，真正做到彻底回避过敏原，帮助有效缓解症状，快速精准诊断。
在追问患儿病史时，尤其应注意对其家族过敏史的询问，包括患儿的父母及兄弟姐妹是否有特应性疾病史（如特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎或食物过敏等）；
其次是喂养方式、摄取的量及过敏症状、回避牛奶蛋白后症状是否改善等。
通常情况下，1岁以内婴儿如果发生食物过敏，那么诊断CMPA的可能性较高。如果接触牛奶蛋白后症状出现，回避后症状消失，再次接触症状又出现，则很可能是CMPA。疑似牛奶蛋白过敏的患儿可给予相关的临床检查辅助诊断，包括：食物激发试验（OFC）、皮肤点刺试验（SPT）、斑贴试验（APT）、血清特异性IgE检查（sIgE）等。
SPT同样可出现严重的过敏反应，因此亦需要严密的监测。
sIgE一般用于IgE介导的食物过敏反应检测，不能用于食物过敏的确诊，其检测结果也不能反映过敏的严重程度。
由于缺乏标准化的抗原，APT的临床应用受到限制。
OFC操作较为复杂，必须在具有相关培训技能的医疗机构中进行。此外，OFC可能增加再次过敏风险，因此不建议在新生儿中进行。
此外，诊断CMPA的同时还需除外其他疾病如感染性腹泻、乳糖不耐受、肛裂、肠套叠、坏死性小肠结肠炎等。
图 CMPA诊断流程
对于考虑IgE介导的CMPA回避牛奶2周，非IgE介导者回避4周，症状无改善者，不考虑CMPA。
当牛奶回避后症状改善者支持诊断，进一步确诊需行食物激发试验，即牛奶激发试验。
在进行牛奶蛋白试验时，可先将1滴牛奶涂于患儿口唇，若无反应再改为口服，之后逐渐增加为0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200mL的剂量，每次添加时间间隔约20~30min。
倘若患儿在试验期间出现明显的客观临床表现，应停止试验，并作相应处理。
若激发食物已经达到最大剂量，观察足够长的时间未出现任何症状，试验则为阴性。
当试验中出现可疑临床症状，则延长观察20min或重复相同剂量。
若激发试验结束，患儿无反应，仍需要随访1周观察临床症状。若出现大便次数增多、大便性状改变、反复呕吐、皮疹等，仍判定激发试验阳性。
若在试验中出现急性严重的变应反应，则需使用肾上腺素、抗过敏药物等处理。对于轻型变应反应，如皮肤潮红、荨麻疹、轻度血管水肿等，予以抗组胺药物处理后观察，若症状继续加重，则需肾上腺素治疗。
另外对于症状发展迅速，或先前曾发生过急性变应反应综合征的患儿，即使发生轻度过敏反应，也需要使用肾上腺素治疗。难治性变应反应不仅需重复使用肾上腺素，还需给予皮质激素、血管升压素等治疗，甚至转ICU治疗。
四
食物回避——唯一且有效的治疗方法
■ 人工喂养的患儿
免疫细胞是有记忆的，其导致的高致敏期持续至少6个月。因此，患儿发生食物过敏后，仍需严格回避过敏原6个月，避免过敏反复发作。对于确诊新生儿CMPA，患儿同样应回避致敏食物至少6个月或至9~12月龄，并且年龄越小，建议回避的时间越长。
深度水解配方（eHF）存在残存肽链，仍具有致敏性；近30%患儿不耐受eHF，轻中度患儿也可能对eHF不耐受。因此高致敏期间使用eHF，可能会造成症状反复，病程延长。氨基酸配方不含β-乳球蛋白，100%无过敏原，可以帮助患儿安全渡过6个月高致敏期，并能有效缓解患儿的皮肤及胃肠道等过敏症状，适合所有过敏患儿，是治疗配方的优选。此外，氨基酸配方营养全面，能够确保充足的营养摄入，帮助食物过敏患儿追赶生长。
■ 母乳喂养的患儿
母亲回避牛奶蛋白及奶制品的患儿可以继续母乳喂养至少至6月龄。但母亲必须进行严格的饮食回避，包括牛奶、乳制品、黄油、鸡蛋、海鲜、河鲜、花生、坚果等，最好纯素食，期间补充钙剂（V/D）。
回避期过后母亲可在每周的饮食中增加1种已经回避的食物，若增加某种食物后，患儿牛奶蛋白过敏的症状再次出现，则母亲及患儿以后添加辅食过程中均需要严格回避该食物。
若母亲饮食回避2~4周，患儿症状仍然很严重且持续存在或患儿有生长发育和其他营养元素缺乏；或母亲饮食回避导致体重严重减轻以至于影响自身健康及母亲出现无法应对的心理负担时则建议暂停母乳喂养，改为AAF喂养。
需要注意的是，对于已经确诊的患儿各指南均不推荐食用其他哺乳类动物的乳汁（如羊奶）以及豆基配方奶。
部分水解配方（PHF），也不适合治疗CMPA，因为PHF中可能仍含有免疫反应性表位。但是考虑到经济因素，对于无大豆蛋白过敏的且月龄＞6的患儿可选择大豆配方奶（肠绞痛的患儿除外）。
五
什么时候可以吃普通奶粉？
考虑到牛奶蛋白过敏疾病的发病原理，牛奶蛋白回避通常需要持续6个月，帮助患儿度过高致敏期。在患儿进行AAF喂养6个月或至患儿9~12月龄后，可逐渐引入牛奶蛋白。但在恢复常规饮食前需要再次评估SPT或sIgE、牛奶蛋白激发试验。重症患儿如果再次评估sIgE，仍然处于高水平状态，患儿应继续回避饮食，而不再行牛奶激发试验。
对于符合要求的患儿，在配方奶转奶过程中需要注意：
普通配方奶粉转为eHF或AAF应直接停止普通奶粉喂养，而eHF或AAF转为普通奶粉过程中应该遵循由少到多、由慢到快的原则。
如果在转换过程中患儿的过敏症状复现，应该立即停止转奶，重新完全食用AAF配方。经临床实践，认为采取AAF6个月-eHF3个月-普通奶粉是较稳妥的转奶治疗方案。
六
怎么添加辅食？
国内外指南均不建议延迟辅食添加的时间，但目前也缺乏针对此类患儿如何添加辅食的相关研究方案。
一般而言，在症状得到控制的前提下，可先添加铁米粉、蔬菜等，逐步过渡到肉类、鸡蛋、海产品。如果同时需要进行从AAF到eHF的转换，则应先添加新的辅食，再进行配方的转换。
七
其他治疗
牛奶蛋白回避及替代配方奶喂养是最有效的治疗方法。其他常用的药物对症治疗包括肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）等。对于发生严重过敏反应的，肾上腺素是首要药物。
★
总结
★
婴幼儿CMPA的临床症状常表现复杂，非常容易误诊和漏诊。尽管多数CMPA预后良好，但仍有部分在3岁后不能产生免疫耐受。超过5岁仍未获得免疫耐受的预后较差。因此医生和家长必须对CMPA引起足够的认识和重视，若遇到人工喂养或者混合喂养的婴儿反复出现呕吐、腹泻、便血、哭闹、厌奶等症状时，应考虑到牛奶蛋白过敏的可能，及早给予饮食干预。免疫细胞是有记忆的，其导致的高致敏期持续至少6个月。因此，患儿发生食物过敏后，仍需严格回避过敏原6个月，避免过敏反复发作。氨基酸配方不含β-乳球蛋白，100%无过敏原，可以帮助患儿安全渡过6个月高致敏期，并能有效缓解患儿的皮肤及胃肠道等过敏症状，适合所有过敏患儿，是治疗配方的首选。经临床实践，认为采取AAF6个月-eHF3个月-普通奶粉是较稳妥的转奶治疗方案。
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