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3个不同病例，3种处治方案
撰文 | 徐灵敏
随着新冠病毒奥密克戎变异株的出现，以及疫情防控政策的改变，儿童感染人数明显增多。
儿童新冠感染后轻症居多，临床表现多为发热、干咳、乏力、呕吐、腹泻、睡眠障碍等；多数是在居家观察治疗中恢复健康的，少部分严重者可进展为重症肺炎、急性呼吸窘迫、多器官功能障碍等需要住院治疗。
那么，儿童新冠感染居家治疗中，突然出皮疹了怎么办？近期，在儿科线下和线上门急诊，都有居家治疗中的儿童，因为突然出现了皮疹前来就诊的。
3个不同病例，3种处理方式
▌一、3月龄儿童，咳嗽流涕2天后全身皮疹
1.儿童家长的病史叙述
宝宝同住人阿姨新冠抗原阳性后，宝宝第1天出现了干咳症状，不频繁，大概1-2小时会有一次，有轻微流鼻涕症状，无发烧症状，耳温显示36.9，干咳的时候会有大便崩出，吃奶还可以。
第2天，宝宝出现了低热，体温37.8-37℃，咳嗽流鼻涕症状有所加重，吃奶还可以。
第3天，宝宝不发热了，体温37-36.5℃，咳嗽流鼻涕症状都有所减轻，吃奶还可以，精神也好转了，不哭不闹。但是，发现宝宝身上出现红色点状疹子，一直没给宝宝用药，这是什么原因呢？
2.儿科医生的诊疗
孩子出皮疹后不哭不闹的，也没有去抓挠皮肤，应该是不痛不痒。看起来，宝宝的皮疹像病毒感染后要好的时候出的皮疹，疹子是充血性，手压下去，红色充血皮疹就下去了，皮肤上原来的红点消失了，变成了正常皮肤的样子。
如果宝宝不再出现发热，吃喝拉撒睡玩都往好处走，下边只需要注意皮肤护理，抹点婴儿霜保护皮肤，观察变化。如果发现孩子吃喝拉撒睡玩任何情况不好，疹子变成出血性，手压下去红点不退的，再来医院复诊化验血。
3.诊疗结果
宝宝没有再出现发热，咳嗽流鼻涕症状逐渐减轻，吃喝拉撒睡玩一天比一天好， 3天后皮疹全消失，皮肤恢复正常。
▌二、9岁儿童，发热第2天双下肢皮疹
1.儿童家长的病史叙述
孩子昨天早晨起来一直嗓子不舒服，干咳，白天吃喝拉撒睡玩都正常，晚上9点半开始发热39℃，给予口服对乙酰氨基酚，逐渐退烧，但是嗓子就像有痰咳不出来，发声困难，接近失声，又加吃了清热的中药口服液。12点多入睡，中间醒来2次。
今天凌晨4点发热38.5℃，再次服用对乙酰氨基酚，5点起床喝了粥，9点左右呕吐，之后9点50再次服用对乙酰氨基酚，下午16点10分起床发烧39度多，没精神，又口服了对乙酰氨基酚，一天内共服用了4次对乙酰氨基酚。
但是，孩子今早起来发现双下肢小腿和脚皮下起红疹，不痛不痒。
孩子怎么突然出皮疹了？该怎么办呢？
2.儿科医生的诊疗
我们先来对皮疹做个检查。皮疹不痛不痒，为点状红色皮疹，不突出皮肤，压之不褪色，疹与疹间皮肤正常。提示，皮疹为出血点，即出血性皮疹。目前，皮疹只局限在双脚踝附近，全身其他部位均无皮疹。
目前考虑引起这样出血性皮疹的原因有：
1.病毒感染及其毒素；
2.退热药反复应用；
3.缺乏维生素C等营养物质；
4.血小板减少。
因为疫情期间采血化验较为困难，可以先严密观察病情变化，尽可能较少诱发因素。
治疗措施为：
1.皮疹局部多涂抹营养霜保湿护肤；
2.鞋子、袜子都要宽松柔软，减少局部压迫和刺激；
3.尽量多吃富含维生素C的营养物质，水果蔬菜多吃点；
4.尽量不再用退热药和清热药；
5.口服氯雷他定抗过敏治疗；
6.若发现再出新的出血点，及时复诊就医进一步做化验检查。
3.诊疗结果
在上述观察处理中，孩子此后没有再出现新的出血点。48小时后体温降至正常，声音嘶哑、咳嗽好转。
▌三、3岁儿童，发热3天退热，咳嗽后眼周出现皮疹
1.儿童家长的病史叙述
孩子被家人传染上新冠病毒了，发热3天了，用了10多次退热药，今天退热了，但咳嗽加重了，一阵猛咳嗽后，眼睛周围怎么突然出现这样的皮疹了？
2.儿科医生的诊疗
我们先来看看皮疹吧。皮疹不痛不痒，为点状红色皮疹，不突出皮肤，压之不褪色，疹与疹间皮肤有点发青，这皮疹是出血点，即出血性皮疹，应该是孩子咳嗽太用力，把毛细血管咳破了。再加上病毒感染损伤，又用了不少退热药，发热期间维生素C消耗多、补充少，这些都会损伤毛细血管和血液系统，影响机体的止血、凝血功能。
目前，考虑疫情期间采血化验较为困难，先给孩子面部涂抹营养霜保湿护肤，用点止咳药，让孩子学会咳嗽时先哈气尽量少用力，口服氯雷他定类抗过敏治疗的同时也有止咳作用。多吃富含维生素C的营养物质，水果蔬菜多吃点。严密观察，若发现再出新的出血点，及时复诊就医进一步做化验检查。
3.诊疗结果
孩子此后没有再出现新的出血点，3天后咳嗽好转，逐渐康复了。
特殊时期，儿童皮疹的诊治思路
▌一、皮疹的鉴别诊断
1.皮疹的观察和发病原因
先鉴别出是充血性还是出血性皮疹，充血性皮疹与感染和过敏因素关系大，出血性皮疹与营养素缺乏和血液系统疾病关系大。用手指压压皮疹，压之不褪色的皮疹为出血点，即出血性皮疹；压之褪色的皮疹为充血性皮疹，充血性皮疹是我们平常说的皮疹。
皮疹的发生原因大体上可分为病原体感染性、过敏性、营养缺乏性及血液系统疾病性四大类。新冠病毒感染及其毒素都可导致儿童出皮疹，但新冠病毒感染过程中用到的退热药及其他药物、感染导致的维生素C等营养物质的缺乏、感染和药物导致的血小板减少等都是出皮疹的原因。
皮疹是否有痒痛感也是重要的鉴别诊断依据，过敏性皮疹大多痒痛感明显，病毒感染、营养素缺乏和血液系统疾病所导致的皮疹大多数不痛不痒。皮疹的范围和对皮肤损伤的程度，对于鉴别病情也很重要。
2.皮疹与发热的关系
皮疹伴随有发热，提示皮疹为感染性可能性大。发热、皮疹是传染病最主要的两大症状，水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒等儿童传染病都有这两大症状。发热和出疹的关系，对于病情判断很重要。
如果出皮疹时体温已经正常了，例如幼儿急疹，热退疹出，出皮疹提示这病情好转了，就不用对疾病做过多的诊断治疗措施了。如果出皮疹伴随着明显的发热，例如猩红热、麻疹、川崎病，出皮疹提示病情严重了，就需要对疾病实施进一步的诊断治疗措施。
皮疹也是儿童新冠感染后的临床表现之一，伴发的皮疹类型多样，皮疹多于发热伴随或者热退后出现，皮肤表现与感染的不同阶段及严重程度有一定相关性。
▌二、儿童新冠感染出皮疹了，有哪些临床表现？
1.急性荨麻疹
全身泛发或散发性红斑、风团，时起时消，皮疹持续时间基本不超过24小时，消退后不留痕迹。皮疹可于热中疹出也可热退后疹出。
2.发疹/斑丘疹样（麻疹样）皮疹
皮疹多为热退后疹出。为粟粒大小红色或肤色丘疹和/或斑丘疹，表面可有轻度脱屑，泛发分布于面颈、躯干和四肢近段，向心分布，无黏膜受累，部分伴有掌跖受累。
3.多形红斑样皮疹
为泛发或者局限的鲜红斑疹，部分融合成片，可见红色晕环，可有水疱及坏死。该类患儿发热较重，持续时间较长，可于热中出疹或热退疹出。
▌三、儿童新冠感染出皮疹了，如何治疗？
1.加强照护和营养
注意饮食清淡，多吃新鲜水果、蔬菜补充维生素C，穿宽松、柔软、棉质的衣服，避免衣物摩擦刺激导致红疹加重。若怀疑儿童对于治疗新型冠状病毒感染的药物过敏，可在医生的指导下停用、或者换用其他药物治疗。
2.外用药物
皮疹可局部外涂肤乐霜及丁酸氢化可的松等弱激素类抗过敏药膏，或者炉甘石洗剂减轻瘙痒。若红疹出现疼痛症状，可遵医嘱使用莫匹罗星、红霉素等抗生素软膏进行抗感染治疗。
3.口服药物
如果是皮疹有过敏因素参与，可口服抗组胺药如西替利嗪滴剂、氯雷他定糖浆，5-7天。
4.注射药物
如果皮损严重，可静滴或肌注地塞米松0.25-0.5mg/kg，最大量不超过10mg，可连续3-5天。
专家简介
徐灵敏
复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、教研室主任，医学博士；上海市医学会及医师协会儿科分会委员、科学普及分会委员、小儿心血管学组委员，中国科协科学辟谣专家；原创科普图书《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》，解答大众育儿困惑。荣获上海科普教育创新奖二等奖、大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖，《好大夫在线》2届年度好大夫、《医学界》多年优秀作者。
参考文献：
[1]首都儿科研究所附属儿童医院儿童新冠感染诊疗参考方案（2022.12）。
[2]国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组. 新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）.
[3]王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.
[4]徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
[5]徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.
[6]徐灵敏主编.幼儿医学基础与评价[M]. 上海：华东师范大学出版社，2022.