正常的妊娠过程中，子宫处在无菌条件下，胎儿并不会发生感染。但在某些特殊情况中，一些致病菌会通过生殖道逆行或者血行性传播，引起羊水、胎盘、胎膜和胎儿的感染，我们称之为宫内感染。
许多医生对胎儿宫内感染的警惕往往不够，其实宫内感染是一类十分严重危急的妊娠并发症，会引起一系列的不良后果，包括死胎、早产、新生儿感染和败血症等，同时还会明显增加新生儿肺疾病和脑损伤等的发病率和死亡率。
让我们通过下面这个病例，再次回顾下宫内感染，作为妇产科医生应该如何有效预防和治疗宫内感染？
患者，女，42 岁。入院诊断：「1.G2P1，宫内孕 41 周，LOA，单活胎；2. 单脐动脉；3. 高龄妊娠」。
入院评估：患者无发热，无腹痛，无咳嗽，Bishop 评分 6 分，白带检查清洁度 2+，余未及异常；查 GBS 阴性。当晚宫颈处放置水囊催产，次日早上自行脱落。连续 2 天静滴催产素引产，胎监为 I 类胎监，无任何反应。
产程记录：2 天后患者自然临产，产时有一过性寒战，无发热，无气促，产程中生命体征平稳，产时胎心偏快，产程共四小时左右顺产。患者产后宫缩乏力，出血量达 1000 mL，加强宫缩后出血减少。
新生儿评估：人工破膜前羊水色清，无臭味，后羊水淡血水样改变，无明显胎盘早剥，检查为单脐动脉。Apgar 评分 10 分。
转归：出生 2 天后该新生儿出现发热，诊断为「颅内感染败血症」，经积极治疗后最终夭折，血细菌培养结果提示大肠埃希菌感染。
讨论
这个病例有很多值得商榷的点，但总的来说，针对疑似或确诊宫内感染的患者，非常重要的一点就是理清感染究竟从何而来？
1
新生儿是否存在产前
宫内感染？
患者在入院评估时并未有不适症状，血象、白带检查、GBS 检查等也均未及异常，Bishop 评分（宫颈成熟度评分）6 分，这些证据都指向新生儿并不存在产前宫内感染。
2
放置球囊的操作
是否合理？
虽然阴道操作是引起女性生殖道感染的因素之一，但对于有明确指征且无禁忌症的产妇，有研究表明如果医护人员严格遵守无菌原则，水囊引产操作并不会造成感染。
这个病例中患者最终血培养结果提示大肠埃希菌感染，是生殖道感染中常见的一类菌种，这确实对放置球囊过程以及后来产程进展中医护人员是否严格遵守无菌原则提出了质疑。
虽然严格规范地放置球囊本身并不会造成孕妇的感染，但对于产程长，破膜时间 > 24 h、多次阴道检查及操作、并发软产道裂伤、产后大出血、胎盘粘连的患者，仍建议预防性使用抗生素，进而降低宫内感染的发生率。本案例中患者并没有明显的感染因素，因此未预防性使用抗生素是合理的。
在条件允许的情况下，最好在放置水囊前检查患者的生殖道支原体、衣原体、一般细菌及 B 族链球菌、真菌培养及药敏试验，如培养阳性，则应酌情取消水囊引产而改用其他引产措施。
3
病人产时有一过性寒战、
胎心偏快提示了什么？
病人产时一过性寒战、胎心偏快有可能是菌血症导致的，因此该病例中患者产时产后并未预防性使用抗生素，均可能会导致新生儿的早发型感染。
美国妇产科医师学会（ACOG）的第 712 号指南指出，当产程中可疑或确诊为产时宫内感染时，建议使用抗生素治疗。当诊断为孤立性母体发热时，除非能够明确有其他可导致发热的病因，否则应考虑使用抗生素。
产后无论阴道分娩还是剖宫产，如果存在母体高危因素，如菌血症或者持续发热，应继续使用抗生素治疗。
4
单脐动脉的胎儿是否
存在易感因素？
单脐动脉是指胎儿的脐带血管只有一条脐动脉一条静脉现象。其干扰了胚胎发育过程中的血液供应，可引起胎儿心血管系统、中枢神经系统等的异常发育。但目前尚未有证据表明其是新生儿败血症的易感因素，有待进一步研究佐实。
总结
宫内感染常常会导致较为严重的不良事件发生，因此作为妇产科医生，我们应该尽量减少诱发产妇宫内感染的风险因素，从而实现有效预防，这包括：
❶ 及时纠正贫血、营养不良等引起产妇抵抗力低下的疾病；
❷ 及时治疗合并的感染性疾病，如阴道炎、子宫颈炎等；
❸ 避免产妇产程延长和胎膜早破；
❹ 临产时不做不必要的经阴道及肛门检查；
❺ 告知临近预产期的孕妇分娩前 1 个月内停止性交等。
预防宫内感染的发生是保障母婴健康极为重要的一关，希望每一位妇产科医生都能对此熟稔于心，熟练运用。
本文经天津市武清区人民医院 赵天皎 副主任医师审核
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