产科医生的日常：守护阴道分娩的过程、剖宫产。其中最有成就感的、最繁琐的也是最辛苦的是前者。
胎心监护持续异常
一次，上班忙碌了一天，已经到傍晚，同事拿了一张监护图让我看。
当时我的第一印象是这个人出现了不规律的宫缩，胎心基线变异正常，有一个可疑的晚期减速，这个减速并不典型。
患者为经产妇，孕 40 周，孕期检查及检验无特殊异常，前次分娩顺利，本次因超声提示羊水过少入院，羊水指数 48 mm，估计胎儿体重 3400 g，自觉胎动与平日无特殊不同。
患者下午来入院，因胎心监护持续有异常，所以没有进食。
下面是入院第一张胎心监护图
胎心监护提示胎心基线 130 bpm，基线变异正常，胎动时胎心加速，为延长加速
同事说这个胎心监护结束时去拆掉监护机子的时候，监护机子上未打印出来的部分，出现了一个减速（未留存监护图），所以让病人吸氧再复查。
第二张监护如下
胎心监护提示胎心基线 140bpm，正常变异，延长加速
患者诉胎动频繁，而且出现了不规律宫缩，所以吸氧再次复查了监护，就是本文的第一张监护图。
两次明显晚减
这个时间已经到晚上八点多了，而且患者一直没有进食水。我去给病人做了一个内诊，宫颈管消退 40%，质中，可容一指松。
和病人沟通了一下病情，因为胎心监护持续不能满意，而且胎动频繁，羊水过少，继续等下去患者仍然需要禁食，而且已经到了晚上，医护人员减少，如果再出现新的急危患者需要处理，会很被动。
向患者及家属说明：胎儿已足月，已出现不规律宫缩，可行人工破膜了解一下羊水的量，看一下羊水颜色，而且破膜后有可能使不规律的宫缩变为规律的宫缩促进产程进展。
患者及家属同意。
消毒外阴后左手使用消毒弯钳配合右手指内诊指引行人工破膜，感觉羊膜囊贴在胎儿头皮上，破膜后未见羊水流出，轻微晃动胎头仍未见羊水流出，但是患者的宫缩变为了规律的宫缩。
考虑：
① 前羊水极少，后羊水未能流下来
② 羊水 III 度，十分黏稠，流不下来
③ 羊水极少看不见
告知可观察胎心的变化，如果胎心无异常，可以严密监测下试产。若胎心有异常，急诊行剖宫产。患者及家属表示理解并要求尽量顺产。
破膜后，我在患者床前观察 10 分钟，行连续胎心监护，规律宫缩，宫缩频繁，胎心正常，决定打印出一张完整胎心监护图和患者及家属再沟通，但是此后 10 余分钟打印监护图期间出现了两次明显的晚期减速。
和患者及家属沟通病情，考虑羊水过少，胎儿窘迫，短期很难经阴道分娩，建议急诊行剖宫产。
急诊手术，术中见羊水 III 度，粘稠，量极少，约 10 ml，胎儿全身及宫腔全部粪染。新生儿 1 分钟 Apgar 评分 9 分，5 分钟及 10 分钟 Apgar 评分均为 10 分。
这个病人就是一个典型的羊水过少临产以后导致的急性胎儿窘迫。
羊水过少的处理
羊水 (amniotic fluid) 是充满在羊膜腔内的液体。妊娠晚期羊水量少于 300 mL 者，称为羊水过少（oligohydramnios)。
羊水的主要来源：
① 妊娠早期，由羊膜上皮细胞分泌而来
② 妊娠中晚期，来源于胎儿的代谢产物
羊水过少严重影响围产儿预后，羊水量少于 50 mL，围产儿病死率高达 88%。因此早期诊断、及时处理羊水过少，对改善围生儿结局有重要临床意义。
羊水过少的原因是羊水产生减少和羊水外漏，包括胎儿畸形，胎盘功能减退，羊膜病变和母体因素。
1
妊娠早中期的羊水过少多为胎儿因素，羊水过少可导致胎儿畸形，胎儿畸形亦可导致羊水过少，两者密切相关，又互为因果。
2
妊娠晚期的羊水过少绝大多数在临床上已排除胎儿畸形因素的存在如果还能排除母体因素和 药物影响多考虑为胎盘功能减退所致。
目前第九版妇产科学教科书中羊水过少的超声诊断标准：妊娠晚期超声提示羊水最大垂直深度（AFV）≤ 2 cm 为羊水过少，≤ 1 cm 为严重过少。羊水指数（AFI）≤ 5 cm 为羊水过少。
处理：
1
合并胎儿严重致死性结构异常，尽早终止妊娠。
2
合并正常胎儿，足月胎儿，及时终止妊娠。
3
对胎膜早破导致的羊水过少，按照胎膜早破处理。
4
未足月，胎肺不成熟，针对病因对症治疗，尽量延长孕周，根据胎儿宫内情况，必要时终止妊娠。
而我们在临床工作中经常见到的也是要经常要思考的是足月正常胎儿合并羊水过少如何终止妊娠。
第八版教科书上针对羊水过少的超声诊断标准为羊水指数（AFI）≤ 8 cm 为羊水偏少，羊水指数（AFI）≤ 5 cm 为羊水过少。
所以此前针对羊水过少的诊疗原则是：
1. 羊水指数 ≤ 8 cm 但 > 5 cm 可以考虑严密监测下进行引产，此时不能忽视胎心动态监测、产程进展以及羊水性状等指标综合评估；
2. 羊水指数 ≤ 5 cm 大多数考虑剖宫产终止妊娠，或者进行人工破膜了解羊水量和性状，存在羊水污染者考虑剖宫产终止妊娠，无羊水污染可在严密监护下进行阴道试产，一旦存在危险征象立即剖宫产终止妊娠。
而 2018 年第九版教科书上删除了羊水偏少这个诊断，只有羊水过少作为足月胎儿终止妊娠的条件。
那么新的诊断标准是否增加了剖宫产率，对围生儿并发症是否有影响尚缺乏过多的文献报道。
赵淑芯等研究表明两种促宫颈成熟的方法（地诺前列酮和双球囊导管）对产妇的分娩方式以及新生儿的临床结局无统计学差异。
这篇文献中纳入羊水过少的病历所采取的超声诊断标准是羊水指数 ≤ 5 cm。所以，我们也可以谨慎的认为地诺前列酮和双球囊导管均可以用于羊水过少产妇的促宫颈成熟。羊水过少是没有绝对阴道分娩禁忌的。
对于足月妊娠合并羊水过少，其中羊水指数 ≤ 5 cm，羊水池最大深度 ＞ 1 cm：
若已临产，CST 阴性，患者有分娩意愿，可在严密监测下阴道试产，一旦出现胎儿窘迫等危险征象，短期不能阴道分娩，立即行剖宫产终止妊娠。
若患者未临产，有分娩意愿，可参考下表处理流程。
图 羊水过少处理流程
回顾本文病例
回顾本文病例，超声提示的羊水指数 48 mm，诊断羊水过少，孕周 40 周，已足月。
探讨羊水过少原因
既往孕期按时产检，未发现特殊异常，既往超声未提示羊水过少，暂时可以排除胎儿畸形导致羊水过少。
那么患者近期无口服特殊药物病史，无进食减少，无脱水症状，考虑羊水过少的原因可能是胎盘功能减退，需积极终止妊娠。
决定分娩方式
可以试产：患者为经产妇，估计胎儿体重 3400 g，而且三个象限都有羊水，若电子胎心监护无异常，无绝对阴道分娩禁忌，可以试产。
但胎监异常：但是患者入院后反复行电子胎心监护提示有偶发的胎心减速，在患者出现了自发不规律宫缩的时候，连续电子胎心监护显示了一个可疑的晚期减速。
这个时间，我们需要做的是再次评估病情，明确是否存在胎儿窘迫情况，从而决定患者下一步的分娩方式。
这时，最直接的办法就是人工破膜，直视状态下查看羊水量和颜色。结合人工破膜的结果及连续的电子胎心监护，我们诊断胎儿窘迫，急诊行剖宫产。
虽然术前超声提示三个象限均有羊水，且最大羊水池深度 ＞ 10 mm，但是实际剖宫产中的羊水量却非常的少，所以影像学是存在一定误差的。
胎心监护和胎动的关系
❶ 胎儿生长发育期间最先出现的是胎动，最晚出现的是胎动后胎心监护的改变。所以我们最早行电子胎心监护在国外的可以到 26 周，那么国内建议是 28 周以上。
❷ 但是出现胎儿宫内窘迫时恶化的程序正好相反，最先出现的是胎动后或者宫缩后胎心的改变，最晚出现的是胎动异常。
所以我们发现胎心监护有问题，只要胎心基线变异尚正常，而患者的胎动没有过少或者消失的时候，提示胎儿大脑氧供尚正常，及时终止妊娠很少出现低的 Apgar 评分及新生儿窒息。
总结
针对羊水过少的患者，我们诊疗原则是明确病因，结合孕周，决定分娩时机。避免胎儿窘迫, 减少围生儿并发症和降低剖宫产率
参考文献：
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[3] 谢幸，苟文丽. 妇产科学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2013：138
[4] 赵淑芯, 赵鑫鑫，王贻英. 地诺前列酮和双球囊导管在羊水过少产妇引产中的应用 [J]. 实用妇产科杂志，2015，8（31）：628-630