类风关患者孕期不能用药？这个石器时代流传下来的谣言该消灭了……
听说了小蓝的故事，小编实在有些心疼又无语：都2020年了，怎么还有人认为类风关患者不宜生育，或是怀孕后不能用药呢？这样的错误观念在女性朋友中还颇为普遍，因此而承受了不必要痛苦的患者更是不在少数。今天，我们就把类风关患者中关于生育的误区盘点一遍！
妊娠前：妊娠会加重类风关病情，孩怕，要不我还是丁克吧！
不少小姐妹跟小蓝一样，认为得了类风关后，怀孕会让病情雪上加霜；还有人认为本身控制挺好的病情，生完娃便会复发。一项纳入1069 名慢性炎症性疾病女性患者的调查显示，55%~63%的育龄妇女对生育计划存在顾虑1。那么类风湿关节炎与妊娠究竟是什么关系呢？
有观点认为，妊娠对类风关是有好处的。根据《风湿学杂志》上的一项最新综述，约60%的患者妊娠期可出现疾病活动度改善2。
但更多证据表明，妊娠对类风关并不友好。对于妊娠期病情并未缓解的患者，如果没有加以有效治疗，不良妊娠结局风险会明显比无类风关人群增加，有更大可能出现早产、低出生体重、围产期死亡、先兆子痫、流产等3。
孕期还可能会疾病暴发，风险与孕早期高疾病活动度及孕早期停用肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂相关4。曾有研究观察了75名类风关患者，其中15名患者接受TNF抑制剂治疗并在妊娠测试结果呈阳性时停药，结果在孕早期观察到了疾病恶化4。
可见，类风关病情一定程度上确实会影响妊娠。划重点：并非所有妊娠都会导致类风关病情加重，部分也可出现病情缓解。孕前和整个妊娠期（特别是孕早期）良好控制疾病活动度是关键。妊娠期类风关病情加重或产后复发，与孕早期甚至孕前的疾病控制程度和TNF-α抑制剂的合理使用有关（意味着不能随意自行停药）！
像小蓝这样的患者，如果在整个备孕期和妊娠期都合理规范用药，将病情控制在缓解期或低疾病活动度，就可降低妊娠期间病情加重或复发的风险或几率，生娃也不再是遥不可及的梦想！那些因为对疾病认识不全而被迫丁克的朋友，也有望成为幸福的父母了。
妊娠中：药物对胎儿有伤害，我忍，坚决不能用药！
Oh my God！迷信这一点的姐妹们，怕不是还活在石器时代吧！
类风关患者整个妊娠期间，一定要严格控制好疾病活动度，不借助药物是万万做不到滴！高疾病活动度与不良妊娠结局（流产、早产、低出生体重儿等）风险相关3，降低妊娠期疾病活动度则有助于减小这些不良妊娠结局的发生率。特别是孕早期达到疾病充分受控至关重要，这一阶段的疾病活动度关系到整个孕期的病情变化，孕早期疾病活动度低的患者，孕中晚期很可能会表现出持续的低疾病活动度或病情缓解，且孕期疾病暴发的风险更小5。
巴特，不是什么药都可以用的！小编根据2016年英国风湿病学会（BSR）指南5和欧洲抗风湿联盟（EULAR）6建议，整理了不同药物在孕期的使用情况：
注：aBSR指南未提及此药；bBSR指南未提及此类药物；c详见BSR指南；d详见EULAR指南；e请在专科医生指导下合理用药。
可见，激素类药物和部分生物制剂是可以用于妊娠期或妊娠期特定阶段的。
生物制剂特别是TNF-α抑制剂，能缓解疼痛、控制病情，常受到医生推荐。但需注意，TNF-α抑制剂需要在专科医生指导下坚持用药才能持久稳定地控制病情，万万不可擅自随意停药，否则不仅无法有效控制病情，甚至会使孕期疾病暴发风险增加3.33倍，恶化病情4。
但是，大多数生物制剂存在胎盘转移现象，可能影响胎儿，孕中晚期就不宜使用，怎么办？
首先我们来了解一下“胎盘转移”是怎么回事儿。人体内有5类免疫球蛋白（即Ig），其中最常见的IgG是唯一可大量穿越人体胎盘的，它的分子结构中有个称作“Fc段”的部分。妊娠期间，母体内IgG的Fc段可与新生儿Fc受体 (FcRn)结合，主动转移穿过胎盘7-9。也就是说，没有Fc段，就无法结合FcRn，自然也就不会穿过胎盘了。
当然，母体内的IgG穿越胎盘后，可以把母亲的免疫力传递给胎儿，是好事儿。然而，大多数TNF-α抑制剂也都是IgG型抗体，同样有Fc结构，因此可能过胎盘，并可能对胎儿产生潜在影响。这就不太妙了，咋办？
优时比公司的新型生物制剂培塞利珠单抗注射液完美解决了这一问题。与其他的TNF-α抑制剂相比，培塞利珠单抗结构中没有“Fc段”，不能结合FcRn，因而几乎不会发生胎盘转运，相关药代动力学研究已发表论文10。病情确实需要时，可在专科医生指导下从备孕期用至孕晚期。
生娃后：不能母乳喂养，宝宝你还是吃奶粉吧！
大家都知道，母乳喂养对于宝宝和妈妈都好处多多：提高宝宝免疫力、促进妈妈的产后恢复11，特别是有利于母子之间亲密感的建立。但是由于担心药物对宝宝的不良影响，有的年轻妈妈不得不放弃母乳喂养，让宝宝吃奶粉；还有些姐妹的牺牲精神令人敬佩：药物会进入乳汁，我忍，痛死也坚决不用药！
抗风湿药物都会进入乳汁？类风关患者不能母乳喂养宝宝？天了噜，这是几百年前的陈旧观念了好么！例如培塞利珠单抗注射液，药代动力学数据证实其进入母亲乳汁的药物浓度极低，几乎检测不到，因而通过乳汁被婴儿摄入体内的浓度也是无比低的，适合哺乳期类风关患者使用12。更不用说，生物制剂作为大分子蛋白，进入婴儿消化系统中很快就会被分解掉，不太可能被吸收13，14。目前，培塞利珠单抗注射液是为数不多的在说明书上注明可用于女性类风关患者哺乳期的生物制剂10。
生娃后：病好啦，无需再用药啦！
有些类风关患者在怀孕期间感到病情好像轻了很多，“卸货”以后更是“自愈”了一般。其实，如前文所述，这只是体内激素变化带来的一点点“福利”，并不意味着病情痊愈了。如果此时“放飞自我”、不再用药，病情很可能会复发的！
研究显示，妊娠期类风关患者会出现孕期病情改善，产后病情恶化的情况，46.7%的类风关患者产后会复发2。所以，千万不要被妊娠阶段风平浪静的“蜜月期”所迷惑，为了预防孕晚期和产后的不良情况，孕期和产后都需要在专科医生指导下坚持用药、合理用药，严格控制病情，预防产后复发。一方面，在怀孕期间选择几乎无胎盘转移的药物坚持治疗（如培塞利珠单抗注射液）；另一方面，产后哺乳期选择几乎不进入乳汁的药物继续治疗，从而控制妊娠期疾病活动度并预防产后疾病暴发。
敲黑板时间到：
1. 对于类风关患者，不论妊娠是否会加重病情，孕前及孕早期疾病控制才是能否生育的关键；
2. 一定要选择可以用于妊娠期的药物，例如几乎不通过胎盘的培塞利珠单抗注射液就整个孕期都可用（注：仅在有临床需求时可用于孕期）；
3. 类风关女性产后可以选择使用几乎不进入乳汁的药物，从而保持母乳喂养（培塞利珠单抗哺乳期可用）；
4. 无论孕期还是产后出现病情缓解，都不代表疾病治愈，依然要坚持合理用药，防止病情反复！
参考文献
1. ChakravartyE, Clowse MEB, Pushparajah DS, Mertens S, Gordon C et al. Family planning andpregnancy issues for women with systemic inflammatory diseases: patient andphysician perspectives. BMJ Open. 2014;4(2):e004081.
2. Jethwa H, et al. Does Rheumatoid arthritis Really Improve During Pregnancy?A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2019 Mar;46(3):245-250.
3. Gaillard AL, Barnetche T, Schaeverbeke T. Pregnancy Outcomes in Womenwith Rheumatoid Arthritis : A Systematic Review and Meta-Analyses. ArthritisRheumatol. 2016;68(suppl 10). ACR abstract 1533.
4. van den Brandt S, Zbinden A, Baeten D, Villiger PM, Østensen M andFörger F. Risk factors for flare and treatment of disease flares duringpregnancy in rheumatoid arthritis and axial spondyloarthritis patients. ArthritisResearch & Therapy. 2017;19:64.
5. Flint J, Panchal S, Hurrell A, van de Venne M, Gayed M et al. BSR andBHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I:standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids.Rheumatology. 2016;55(9):1693–1697.
6. Skorpen GC, Hoeltzenbein M, Tincani A, Fischer-Betz R, Elefant E,Chambers C, et al. The EULAR Points to Consider for Use of Antirheumatic Drugsbefore Pregnancy, and During Pregnancy and Lactation. Ann Rheum Dis.2016;75:795–810.
7. Ince-Askan H, Hazes JMW, Dolhain RJEM. Identifying Clinical FactorsAssociated With Low Disease Activity and Remission of Rheumatoid ArthritisDuring Pregnancy. Arthritis Car Res (Hoboken). 2016;69(9):1297–1303.
8. Palmeira P, Quinello C, Silveira-Lessa AL, Zago CA and Carneiro-SampaioM. IgG Placental Transfer in Healthy and Pathological Pregnancies. Clin and DevImmunol. 2012;2012:1–13.
9. Roopenian D and Akilesh S. FcRn: the neonatal Fc receptor comes of age.Nat Rev Immunol. 2007;7(9):715–725.
10. Mariette X, Förger F, Abraham B, Flynn AD, Moltó A, Flipo RM et al.Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results fromCRIB, a prospective, postmarketing, pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis.2017;0:1–6
11. Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs K and Viehmann L. Breastfeedingand the use of human milk. Pediatrics. 2012:129(3):e827−e841.
12. Clowse MEB, Förger F,Hwang C, Thorp J, Dolhain RJEM, van Tubergen A et al. Minimal to no transfer ofcertolizumab pegol into breast milk: results from CRADLE: a prospective,postmarketing, multicentre, pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis. 2017;76(11):1890–1896.
13. Zelikin AN,Ehrhardt C, Healy AM. Materials and methods for delivery of biological drugs.Nat Chem. 2016;8:997–1007.
14. Israel EJ, TaylorS, Wu Z, Mitzoguchi E et al. Expression of the neonatal Fc receptor, FcRn, onhuman intestinal epithelial cells. Immunology.1997;92:69–74.