如何看待这些争议多年的“小问题”？
你认为孩子多大时前囟未闭合是异常？你觉得宝宝多大时乳牙未萌出才属于乳牙萌出延迟？宝宝出现枕秃、肋外翻就是佝偻病吗？也许，你以为的并不是你以为的。
下面我们来跟重庆医科大学附属儿童医院黎海芪教授一起学习下那些容易被忽略的儿童常见体征及表达。
1991年~2018年，5岁以下儿童主要疾病死亡率显著下降。
2017年，导致5岁以下儿童死亡的前5位死因是早产或低出生体重、肺炎、出生窒息、先天性心脏病和意外窒息，占全部死因的55.7%；总体死亡率，与2000年相比下降了79.1%。
由此可以看出，目前国内儿科学已获得可喜的进步，逐渐跟上了世界儿科学的发展。
但另一方面，在临床上仍遗留了诸多持续多年、争论不休的儿科常见“小问题”。如前囟闭合延迟、乳牙萌出延迟、下肢弯曲、拇指内收等。此外，近年还有医生、家长自己制造的“新问题”，如“肋外翻”。
黎教授指出目前临床上存在将“正常”视为“异常”，或“生理”作为“病理”以及描述不规范等情况。为促进儿科发展尽善尽美，在关注儿科疾病诊断治疗“高大上”发展的同时也需要对各专业部分概念逐步“更新”。
前囟什么时候闭合？
图1.人头顶的解剖结构图
提到囟门大小的测量方法，你想到的是对角线的长度？提到前囟大小的描述方法，你想到的是2*2cm？
看看黎教授怎么说。
▎前囟大小表示
国外学者均认为前囟表示方法为“两个对边中点的连线的长短”。而我国各版儿科教科书中描述与国外相近。
目前国际上有3种表述方法：即对边中点的连线表示ab或cd、菱形两对角线之和的平均值表示（A+B）/2或菱形两对角线乘积的平均值（A*B）/2。
但，目前临床上并不是描述前囟2cm，而是书写为前囟2*2cm，这种表述显然是错误的。
▎前囟闭合时间
临床上经常有家长问，我们家孩子24个月了，前囟还没闭合，算正常吗？听到这个问题你都是怎么回答的？
通常认为前囟闭合最早应是3月龄，50%的14~16月龄幼儿前囟已闭合，3岁后未闭合为延迟闭合。
实际上，前囟提供的最重要信息应是大小或张力的变化，单一的前囟数值并无任何临床意义。
因此，Nelson儿科教材已不强调描述囟门闭合年龄。
乳牙何时该全部萌出？
▎乳牙萌出时间
国内第一版至第七版《儿科学》与第一版《儿童保健学》均描述“生后4~10月乳牙开始萌出，12个月尚未萌出者为异常，最晚2.5岁出齐”。
但基层医生与家长大多认为婴儿10月龄未萌牙或2.5岁乳牙尚未出齐为“异常”，需要看医生。
黎教授指出，临床上第1枚乳牙萌出的年龄范围较大，可以是3月龄、4月龄，或8~10月龄，与家族史有关。第一枚乳牙萌出的平均年龄为6月龄，但在12~16月龄也可以。
▎关于乳牙出齐的年龄
国外学者研究结果显示：儿童3岁时约有20枚乳牙。
2017年胡燕报道：调查重庆2000多名儿童，乳牙出齐年龄在23~35月龄。
2019年李辉等报道：国内9市儿童乳牙30~36月龄基本出齐，男童略早于女童。
近几年出版的Nelson儿科学均描述：儿童3岁20枚乳牙出齐。
因此，目前20枚乳牙出齐年龄多以3岁为界，不再用2.5岁出齐的概念。
第二、三版《儿童保健学》与第一版《实用儿童保健学》已修改为“若13月龄后仍未萌芽者为萌芽延迟”、乳牙“约在3岁内出齐”。
肋外翻、枕秃与佝偻病是怎么回事？
黎教授指出所有国内外权威文献、指南、参考书以及教材均未有“肋外翻”的任何描述及定义，虽然正常半岁左右婴儿肋缘的确可能略高，但“肋外翻”现象原因不清，可以断言的是“肋外翻”不是肋软骨沟（肋膈沟、赫氏沟）。
黎教授认为所谓“肋外翻”可能是婴幼儿从卧位到坐、站位的胸廓正常发育现象。
黎教授同时指出：营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生一种以骨骼病变为体征的全身慢性营养性疾病。假如肋外翻是其中一个表现，那么，除了肋外翻，应该还有其他骨性发育异常，比如手足镯。
▎枕秃就是缺钙?
看到孩子有枕秃，不仅家长觉得孩子缺钙，其实绝大多数医生也这么认为。
1907年法国皮肤科专家首次描述8~12周龄婴儿脱发，或称新生儿一过性毛发脱落或新生儿枕秃，发生率为9%~12%。
近年来认为这是生理性脱发，是毛发经历产前较长时期的生长期后，第一次与第二次同步静止期脱发。
▎枕秃的形成
它是婴儿毛发发育的特征性改变，即胎儿毛囊发育具有程序性。
第一轮胎毛于胎龄16~22周生长，约在近足月时（胎龄6~7月龄）开始脱落。
第二轮短暂的胎毛生长。出生时胎儿头部毛发的生长过程都从前额到枕部。
3~4月龄时两轮毛发同步进入休止期并脱落，两轮胎毛脱落的时间差在枕部形成一个明显的秃发区域，被称为婴儿枕秃。约6月龄时成熟毛发生长。
此外，黎教授还认为“方颅”、“鸡胸”、“枕秃”都没有诊断意义，而且临床医生对这些非特异性表现判断有一定主观性。
目前公认的诊断与鉴别维生素D缺乏性佝偻病的金标准仍然是血生化、长骨X线。
随着医学技术的发展，许多最初的医学认识需不断修正，即使是“小问题”，特别是临床有质疑的问题，也需要在撰写过程得以澄清，以体现儿科严谨的学风。
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：重庆医科大学附属儿童医院黎海芪教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-医学小白
责任编辑：李小荣