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产后出血是我国孕产妇死亡的主要原因，临床应当高度关注，尽早干预！
“人生人，吓死人。”这是产科流传已久的口头禅。
怀孕近40周，临近生产，全家人都期待新生命的到来。然而，产后出血这一杀手却可能夺去产妇的生命。
今年6月，某医院接诊了一位二胎妈妈。这位妈妈顺产下8斤宝宝后，一个半小时出血超过3000ml，随后紧急处理输血7000ml后才抢救回来！相当于浑身换血2次！
图1 产后出血的新闻
据统计，产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因。
但，绝大多数的产后出血是可以避免的。
来自中国福利会国际和平妇幼保健院的程蔚蔚教授在中国孕产妇关爱行动的讲课上，分享了关于产后出血的评估、急救、预防措施。
产后出血很危险！评估很重要！
产后出血通常指在胎儿娩出后的24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。严重产后出血者出血量可≥1000ml。
如果经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施都无法止血，则属于难治性的产后出血，此时可能会需要外科手术、介入治疗甚至是子宫切除。
否则，控制不住出血，会导致低血容量休克甚至死亡。
及时评估产后出血的高危产妇并加强临床管理，及早发现产后出血，并且准确评估出血量是产后出血治疗的关键！
导致产后出血的高危因素有很多。程蔚蔚教授从宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能4个方面列举了临床常见的高危情况。
表1 产后出血高危因素
临床医生应当对有这些高危因素的产妇重点关注，尤其是注意其产后的出血量。
在分娩后，评估产后出血量非常重要。快速准确地评估出血量是产后出血（PPH）成功抢救的第一步！主要包括：
称重法
容积法
面积法
休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）
休克指数的评估参考下表：
表2 休克指数评估出血量
血红蛋白测定
生命体征评估：心率增快，血压、脉压差、尿量均降低，精神状态出现不安、烦躁、嗜睡昏迷；
命悬一线！产后出血处理规范要牢记！
程蔚蔚教授指出，虽然产后出血可能造成切子宫、休克等严重后果，但是在有效评估和积极处理后，这些不良结局是可以避免的。
产后出血的处理流程包括：一般处理、针对病因处理、多学科协同救治。
一般处理具体流程如下：
图2 产后出血处理流程
扩容
补充血容量时，应遵循“先晶后胶”原则，包括生理盐水、平衡液与林格氏液，用量应该为失血量的2~3倍。大量补液时应该警惕低蛋白血症、心脏负荷过重的危险。
输血
临床输血应当以血红蛋白为评估的指征，具体如下:
血红蛋白＜60g/L需要输血；
血红蛋白＜70g/L可考虑输血；
血红蛋白＞70g/L若仍有继续出血风险。
如果需要大量输血（MTP），则推荐红细胞：血浆：血小板1：1：1比例输入，降低消耗性的凝血因子丢失；也可以使用自体血液过滤后回输，2U可提高血红蛋白约10g/L，此时要注意尽量维持血红蛋白＞80g/L。
完成以上的急救、对症处理后，还要对病因进行处理。程蔚蔚教授指出：针对病因治疗是最根本的治疗方法。
对子宫收缩乏力的患者，可以采用：
1）子宫按摩或压迫法；
2）宫缩剂：缩宫素、卡贝缩宫素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇注射液等；
3）手术治疗：宫腔纱布填塞、宫腔球囊放置、B-Lnych缝合、盆腔血管结扎、子宫动脉栓塞、子宫切除术。
对于软产道裂伤的患者，应该及时对伤口进行缝合。缝合时要注意：
1）充分暴露手术视野；
2）查明损伤部位，注意恢复解剖结构；
3）血肿或裂伤尽可能一次缝合成功；
4）注意产妇生命体征，注意估算出血量。
对于胎盘因素引起产后出血的产妇，可以分情况进行急救：
1）胎盘滞留：立即进行人工剥离胎盘术；
2）胎盘植入：术前充分评估，家属谈话、备血；若产妇出血活跃，则快速缝合止血；若缝合止血无效，应当尽快宫腔水囊或纱条填塞压迫止血、子宫动脉栓塞等；有条件者可以预防性腹主动脉球囊预置减少术中出血；适时切除子宫，预防低血容量休克和多器官衰竭危及产妇生命。
对由于凝血功能障碍引起的患者，应当根据实验室指标评估其是否处于弥漫性血管内凝血（DIC），参考指标如下：
按照以下步骤处理：
1）凝血功能障碍，尤其是DIC患者，应当迅速补充凝血因子。可以选择使用血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等以及纤维蛋白原和凝血酶原复合物等。凝血因子详情如下：
2）维持凝血酶原时间及活化凝血酶原事件均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上；
3）动态监测血栓弹力图，对症处理。
产后出血处理三条线！
在产后出血处理中，产科医生应当记住三条线：
产后2小时内出血＞400ml时，应当积极处理第三产程，进行产后出血的一般处理。
当出血500-1500ml时，应当进行抗休克治疗（扩容、给氧、监测出血量、生命体征、氧饱和度、尿量和生化指标等）和病因处理。
出血量＞1500ml是产后出血的危重线，此时应当进行三级急救处理。除了抗休克和病因治疗，还应该对呼吸、容量管理、DIC治疗、使用血管活性药物、纠正酸中毒、应用抗生素、必要时行子宫动脉栓塞或子宫切除术、重要脏器功能保护及重症监护。