导读：
孩子出现发热感冒症状，查血后，说是细菌合并病毒感染，或者先是病毒感染，之后又转为细菌感染了。
那这种情况是否常见，如果真的是联合感染，怎么办呢？
今天咱们说说，只说说最常见的呼吸道感染中的问题。
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简单粗暴版
孩子们有可能是细菌和病毒合并感染，住院的呼吸道感染中，比例在17%。
细菌合并病毒感染，听起来吓人，但不一定就导致症状重。
细菌合并病毒感染的情况，在1-4岁儿童中稍多见，小于1岁的孩子，多是病毒感染。
不能通过血常规诊断细菌合并病毒感染，检查出呼吸道有细菌和病毒，不代表二者都致病。
细菌和病毒合并感染时，没有特殊或者典型的症状。
还是根据孩子精神状态和疾病进展情况，判断是否合并细菌感染。
治疗时，要对因和对症治疗，明确是现在有细菌、支原体等感染才使用抗生素，除了流感，一般不用抗病毒药物。
看懂掌声！
目 录
1.细菌合并病毒感染多见吗？
2.是不是合并感染后，症状更重呢？
3.细菌合并病毒感染有什么特殊症状吗？
4.什么时候考虑下细菌合并病毒感染？
5.血常规能诊断细菌合并病毒感染吗？
6.出现细菌合并病毒感染后，是抗病毒和抗生素一起用吗？
7.原理：病毒和细菌是互相打架还是帮助呢？
一.细菌合并病毒感染多见吗？
重庆医科大学附属儿童医院在2009-2013年进行了研究，发现在呼吸道感染住院儿童中，有17%的患儿检测出病毒和细菌合并感染[1]。
这里面最常见的病原，还是咱们熟悉的肺炎链球菌（SP），呼吸道合胞病毒（RSV），副流感病毒（PIV）和流感病毒（IFV）。
所以，从检测病原来看，合并感染还是不少的，但是大家要注意，不是说看下血常规就能说是细菌合并病毒感染了，看第5条。
同时，即使检测出来不一定就是有问题，因为人类的呼吸道，是很多病毒和细菌的贮存库[2]，正常情况时就存在那里。
比如有研究也发现，对于有症状的儿童进行病毒学检查时，56%的病毒检查是阳性的，在无症状的孩子中进行病原检查，也有40%的能查出来病毒[2]。
另外，这个细菌合并病毒感染的数据是住院儿童的结果，对于门诊患儿是否也这样，还需要进一步的检查，但是应该差别不大。
二.是不是合并感染后，症状更重呢？
答案目前仍不确定，但正常情况下不用害怕。
国内的这个研究发现[1]，对于合并细菌和病毒感染的患儿，相比于单独感染细菌或者病毒，其肺炎发病率，重症肺炎发病率，需要进入重症监护室的比例没有提高。
所以，不是说合并感染，比单一感染就重。有些单一病毒感染，比如腺病毒肺炎，比细菌感染时重多了。
但是，国外一些研究发现[3]，当呼吸道合胞病毒合并细菌感染时，比如合并肺炎链球菌时，病情更重，需要呼吸支持时间更长，住院时间更长。
那我们应该怎么面对呢？
要明确，大部分情况下，还是单独感染，不要一发热就向严重的地方想；在疾病中，严密监测孩子状态，如果加重，要注意这个问题，不要耽误孩子，具体看第4条。
三.细菌合并病毒感染有什么特殊症状吗？
这点可能是大家关注的要点，如果有特殊症状提示合并感染的话，那就能尽早治疗，避免耽误。
但是很遗憾，虽然有些症状在统计学上有差别，但是在临床应用中，没有实际用处。
比如，研究发现，合并细菌感染感染时，发热、咳嗽、痰液、腹泻的症状更高，但是因为单独的病毒或者细菌感染，也有这些症状，没法通过这个区分。
举下例子，在单独呼吸道合胞病毒感染中，发热、咳嗽、痰液、腹泻的比例就比较高；在细菌感染时，比如肺炎链球菌感染时，这些症状也是比较典型症状。
所以，没法通过典型的症状，判断是否现在是细菌合并病毒感染。
那就没法了吗？不能做点什么吗？也不是，看下条。
四.什么时候考虑下细菌合并病毒感染？
其实这个问题，归根结底还是呼吸道感染时，什么时候考虑细菌感染了。
因为对于儿童，病毒感染占80-90%，细菌感染率比较低，所以，孩子们出现症状时，先考虑病毒感染问题。
对于病毒感染时，有些时候有些稍微典型的症状，比如：
在流感时，容易突然出现高热，有疲劳，肌肉酸痛，咽喉疼痛等表现；
呼吸道合胞病毒感染时，更容易出现喘息、咳嗽等表现；
腺病毒感染时，容易出现高热问题。
流感和呼吸道合胞病毒的文章，大家可以看：
流感来了，这些症状提示病情严重，需要紧急处理，正常应对即可，没必要慌
患上流感后，这些药物都别用！手把手教你到底如何治疗流感
目前孩子发热咳嗽，70%都是这个病毒引起的（RSV2018-2019）
如果孩子出现以上典型症状，在高发季节，并且在孩子没有发热时，状态挺好，可以先考虑为单一的病毒感染。
但是如果随着病情发展，孩子的状态不佳，不发热时，状态也不好、很弱；或者发热的程度没有逐渐好转，也就是每天发热的次数没变少，每天发热的高峰也没见下降，那要考虑是不是有细菌感染了。
还有如果孩子病情发热好转了，发热、喘息等症状已经减轻，但是又出现加重表现，这时要考虑是否合并或者继发了细菌感染。
或者孩子已经不发热1-2天了，再次出现发热和其他症状，比如耳朵疼等表现，那也需要考虑继发细菌感染问题了。
或者一上来，孩子的症状就比较重，病恹恹的，要考虑细菌感染，其实这时不管是病毒还是细菌，都得就医，也不要太纠结这个问题。具体可以看文章：发烧时，哪些表现提示症状重，需要重视和就医呢？
这些情况，建议就医明确。
五.血常规能诊断细菌合并病毒感染吗？
这个在临床上，常规上白细胞高、中性粒细胞高、CRP高会认为细菌感染可能性大；白细胞低、淋巴细胞高、CRP不高考虑病毒感染的可能性大。
所以，在出现白细胞不高，中性粒细胞高时；或者白细胞高，淋巴细胞高时，就会一中和，说这是细菌合并病毒感染。
这种说法是错误的，不能通过血常规判断是不是合并感染，以上这些表现，大都是单一感染时，不同时期的血常规表现；或者就是正常表现，比如2-3岁孩子，白细胞稍高，淋巴细胞稍高，那就是正常的血常规。
另外，咱们也一直说，血常规也只能粗略的判断下孩子感染情况，不是说孩子一发热就要查血，查血就能诊断，还是的结合临床表现才能给出个判断，并且即使结合后，也是粗略的判断。
这种虽然还比较粗略，但是能作为判断，指导下一步的治疗了，如果真想明确是病毒还是细菌，那就需要进行病原检测了，比如取鼻涕检测是否流感、呼吸道合胞病毒等。
六.出现细菌合并病毒感染后，是抗病毒和抗生素一起用吗？
如果明确了细菌合并病毒感染，那需要进行针对病原的治疗。
细菌感染一般会使用相应的抗生素，病毒感染中，除了流感目前使用抗病毒药物外，其他的病毒感染就对症治疗就行，就是退热、休息、保证饮水、保证呼吸等，没有抗病毒药物可以用。
对，不用问这个抗病毒药行不行，那个药行不行，就是字面意思，没有抗病毒药物可以用（严重疾病，住院病人需要超常规用药另算）。
并且，这里一定要明确目前是细菌和病毒感染，有些情况，比如现在检验结果提示呼吸道合胞病毒感染和肺炎支原体（属于支原体，不是细菌，也不是病毒）感染，这时想用阿奇霉素治疗肺炎支原体，没错吧？
但是如果这里进行的抽血查肺炎支原体抗体，即使是阳性，也不代表就一定是这次的感染。
因为其抗体IgM和IgG都能留存较长时间，IgM能持续2-4月，IgG能持续6个月呢，如果孩子数月前感染过该疾病，那这次还阳性，还可能是上次留下来的呢。
具体肺炎支原体的文章，可以看：肺炎支原体感染问题全解决——终结版
七.原理：病毒和细菌是互相打架还是帮助呢？
可能大家听说过拮抗理论，就是感染了一种病原后，这个病原为了保证其在体内的优势，就会抑制其他病原的增生，达到自己更多占领地盘的目的。
不可否认病原之间有互相抑制的作用，比如青霉素（青霉菌中分泌）能抑制杀灭其他病原就是这个道理，但是在病毒和细菌中，还有互相帮助的机制。
图片来自参考文献[4]
比如，病毒先入侵体内后，能损伤呼吸道上皮，将上皮屏障破坏，这样细菌更容易进入基底膜，导致感染。
另外，病毒通过免疫反应，将粘附蛋白等上调，而细菌粘附到这些蛋白上，进入细胞内。病毒直接作为细胞和细菌的桥梁，将其二者联合起来。
病毒通过这些操作，可以促进细菌在人体的感染。
哈哈，全部看完，没有晕吧？
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[1].Wei L. Detection of viral and bacterial pathogens in hospitalized children with acute respiratory illnesses, Chongqing, 2009-2013. Medicine (Baltimore). 2015;94(16):e742. doi:10.1097/MD.0000000000000742
[2].Meskill SD. Respiratory Virus Co-infection in Acute Respiratory Infections in Children. Curr Infect Dis Rep. 2020;22(1):3. Published 2020 Jan 24. doi:10.1007/s11908-020-0711-8
[3].Brealey JC. Streptococcus pneumoniae colonization of the nasopharynx is associated with increased severity during respiratory syncytial virus infection in young children. Respirology. 2018;23(2):220–227.
[4].Brealey, J. C.Viral bacterial co-infection of the respiratory tract during early childhood. FEMS Microbiology Letters, 2015,362(10). doi:10.1093/femsle/fnv062