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孕期皮肤瘙痒，不要忽视！
“只是发痒而已，怎么会要那么危险?”
听到儿媳的检查结果，李阿姨吓得脸都白了。
儿媳已经怀孕7个月，前阵子开始嚷嚷手脚痒，后来连肚皮都痒，自己还劝她只是春夏之交皮肤干燥。
结果，痒得扛不住来医院检查，孩子已经没了心跳！
医生告诉她们，孕妇得了妊娠期肝内胆汁淤积症。
这到底是什么情况？妊娠期肝内胆汁淤积症是个啥？
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP），主要发生在妊娠的中晚期，80%的病例出现在孕30周之后，主要的表现是皮肤瘙痒，实验室检查发现有血清胆汁酸升高。
国外报道发病率0.3%至15%不等，也就是说发病率最高的人群中，每6个孕妇就有1个会得ICP。
为啥会得ICP？
该病于1883年由Ahlfeld首次详细报道，尽管经过大量的研究，但是对于该病的病因及发病机制等均仍未明确。目前考虑与以下因素有关：
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1
遗传因素
目前已经发现ICP有家族遗传性倾向，其中ABCB4这个基因的突变与ICP的发病有关。
2
激素因素
ICP主要发生在妊娠晚期，可能的因素就是妊娠晚期孕妇体内雌激素水平明显升高；双胎妊娠时的雌激素水平高于单胎妊娠，因此双胎妊娠时，ICP的发生率更高。亦有研究发现孕激素与ICP发病有关。
3
环境因素
ICP的发病有区域性。在欧洲，智利、瑞典、芬兰及波兰等地方发病率较高，我国则在长江流域地区发病率较高，上海、重庆及成都等地的发病率3%-7%之间。同时有研究发现，天气寒冷的时候，ICP发病率会增高。
得了这种疾病，会有什么表现？
ICP孕妇最主要的临床表现就是瘙痒。瘙痒时由于患者的搔抓，会留下皮肤抓痕。一般来说，孕妇在整个孕期期间不同程度瘙痒的发生率约为23%。
ICP引起的瘙痒需要与其他各种疾病引起的瘙痒相鉴别，而ICP引起的瘙痒有其特点：
1.瘙痒常为持续性，夜间尤其明显。
2.瘙痒主要部位为肚子、手掌、脚掌等部位。
3.一般不会有皮疹，当然，由于搔抓引起的皮肤抓痕除外。
ICP引起的严重瘙痒让人坐立不安、辗转反侧、夜不能寐、茶饭不思，说得严重一点，就是“痒不欲生”。
尽管这种痒如此让人难受，但是对孕妇来说，ICP是良性疾病，孕妇的预后绝大多数都是良好的，生产后该病自然缓解。
不过ICP对于胎儿就没有这么仁慈。
不可忽视！ICP对胎儿危害不浅！
由于孕妇血清胆汁酸浓度升高，胎盘绒毛膜表面可能会出现血管痉挛，甚至导致胎儿心律失常，从而引起胎儿一系列的并发症，例如羊水污染、胎儿窘迫、早产，甚至死胎。
总胆汁酸水平大于或等于100µmol/L的孕妇发生死产的风险最高。但即使胆汁酸浓度较低，例如＜40µmol/L，仍可能存在一定程度的风险，如果胆汁酸水平≥40µmol/L，死产风险就会陡然增高。
据统计，妊娠37周后的死产可归因于ICP的发病率估计约为1.2%。而这种胎儿死亡可能是毫无征兆下出现的。
想象一下，这一刻胎儿在宫内还好好的，一家子人都在喜悦中布置宝宝的房间，下一刻可能胎儿就突然死亡了。
想想都可怕……
怎么诊断？
妊娠后半期、无皮疹的新发瘙痒的孕妇是ICP的可疑人群，建议进行血清胆汁酸水平和肝转氨酶测定，以作诊断。
值得注意的是，瘙痒可以在实验室检查指标异常之前出现，也就是说当孕妇出现瘙痒时，检查发现相应的抽血指标是正常的话，并不能完全排除ICP的可能，必须密切随诊以及复查相关指标。
ICP，如何用药物治疗？
对于ICP的治疗，主要目的在于缓解孕妇症状以及预防胎儿出现并发症，甚至死亡。
对于治疗药物的选择，母胎医学学会推荐熊去氧胆酸（UDCA）作为ICP的一线用药。
UDCA的经典起始剂量为每天10-15 mg/kg，可分为每日2或3次。经典的方案是300 mg，每天2-3次，或者500 mg，每天2次。
孕妇的瘙痒症状通常会在一到两周内减轻。如果瘙痒没有缓解，剂量可以增加到每天最多21 mg/kg。生化指标的改善通常需要3-4周出现。
对于不能服用UDCA或在最大剂量下有仍持续症状的患者，可以考虑使用替代药物，如S-腺苷蛋氨酸和胆甾胺。
是否需要提前终止妊娠？
对于有ICP的孕妇，终止妊娠是治疗瘙痒最有效方法。
分娩后，快的话几分钟内瘙痒症状即可缓解，大多数在24-48小时内缓解。然而，考虑是否提前终止妊娠，应该根据孕周、病情以及胎儿情况等综合考虑。
母胎医学会建议[1]，总胆汁酸水平≥100µmol/L的患者应在妊娠36周时终止妊娠，因为在这个孕周胎儿死产的风险会大大增加。
对于总胆汁酸水平
对于妊娠34至36周的孕妇，如果总胆汁酸水平为≥100µmol/L，且有下列情况之一，则可考虑在妊娠34周至36周之间终止妊娠：
孕妇持续存在难以忍受的瘙痒，且经药物治疗无缓解；
有ICP所致胎儿在胎龄36周至37周时死亡的既往史且本次妊娠ICP复发。
既往存在的或急性肝病，有肝功能恶化的临床或实验室证据。
如果未经治疗且在37周前分娩的患者，建议使用产前皮质类固醇促进胎肺成熟。
对于临床诊断为ICP但未经实验室证实胆汁酸升高的患者，不建议37周之前终止妊娠。
怎么预防ICP？
定期产检：从34周后开始，孕妈妈们每周都要做胎心监护，每天数胎动，还有定期做B超。
如果，胎动比平时明显减少，甚至12小时少于10次的时候，就应该高度谨慎了。
特别这些“高危”孕妇还需格外注意：
1.有慢性肝胆基础疾病患者（如慢性病毒性肝炎、胆囊炎、胆囊结石），口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；
2.有ICP家族史；
3.双胎妊娠；
4.前次妊娠有ICP病史，再次妊娠的复发率高达90%；
5.人工受精孕妇，其ICP发病风险也会相对增加（但没有确切的证据）。
参考文献：
[1]Lee,R.,et al.,Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series:Intrahepatic cholestasis of pregnancy:Replaces Consult,April 2011.2021.224(2):p.B2-B9.
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：艾尧
责任编辑：Sweet