译者：贾瀛娴1刘阳2
单位：1.浙江大学医学院附属妇产科医院
2.上海市第一妇婴保健院
研究背景
多达1/5的女性将在一生中经历盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse, POP）或尿失禁(urinary incontinence, UI)的手术。对于大多数女性来说，未来可能导致POP和UI因素始于首次阴道分娩。虽然很少有年轻女性需要手术，即使她们确实存在一系列盆底支持受损和产后症状。特殊的分娩事件增加外伤性肛提肌损伤（traumatic levator ani muscle, LAM）和盆底支持结构受损的风险。除分娩外，与育龄妇女有关的盆底功能障碍病(pelvic floor disorders, PFDs)的非产科危险因素包括：肥胖、生活方式因素、便秘和体力活动。
阴道分娩是大多数女性一生中将经历的较大的软组织损伤之一。然而，尽管阴道分娩增加了末期PFDs的风险，但这一点仍不足以使大多数产妇接受手术。女性经历不同程度损伤和恢复过程，均受到自身再生力和潜在的盆底机械压力的影响。女性的产后早期再生和愈合活跃，可能极易受到这种的压力的影响。在恢复期，大量的中高强度体力活动(moderate-to-vigorous physical activity, MVPA)可能会影响受损组织的再生。
这项前瞻性队列研究的主要目的是采用在产后早期用加速度测量法进行客观测量，以明确MVPA能否预测首次阴道分娩1年后盆底支持和症状。作者假设在该时期MVPA越大，预示产后1年骨盆底支持越差和更严重的负担症状。次要研究目标中，作者探讨了产后早期的MVPA是否可以预测产后1年的UI严重程度、压力性尿失禁（SUI）、膀胱过度活动症（OAB）、便秘或肛门失禁（AI）。最后，计划性探索目标中估计是否存在将女性置于LAM损伤风险更高的分娩变量，从而能改善MVPA对骨盆底结局的影响。
研究方法
招募从2015年1月9日到2018年11月7日就诊于产前诊所的妇女。纳入年龄≥18岁、沟通顺畅、既往未生育、怀孕期≥28周、计划阴道分娩、随访便利的孕妇。其他排除标准包括：排除无法自主进行体力活动、既往有POP或UI手术史、经剖宫产或妊娠37周前分娩的妇女。
结局评估
主要的结局：
测量方法经2种方式评估盆底健康:(1) 盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）：最大阴道下降点(C, Ba,或Bp的最远端点)＜0cm(处女膜以上;支持较好)或≥0cm(处女膜及以下;支持较差);(2)盆底症状负担：使用脱垂及尿失禁的调查问卷（the Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire, EPIQ）评估并分类。当受试者2个分量表中至少有1个症状＞0时判为阳性。
研究者使用EPIQ量表评估SUI、OAB和AI症状，作为次要结局。当受试者报告有1个症状，在相关量表中VAS＞0时判为阳性。研究者在排便困扰量表部分将“现在有便秘”情况定义为同时存在以下情况者：“你是否每周排便少于3次？”和“你是否需要＞25%时间需要增加压力才能排便?”。我们将MVPA按尿失禁严重程度指数进行分类：0(无尿失禁)、1-2(轻度)、≥3(中重度)。
主要预测因子：MVPA，基于总累积MVPA计算平均每天分钟的MVPA，最能反映所有盆底压力。
步骤
研究人员在研究对象妊娠晚期和产后1年进行POP-Q检查，并要求在其妊娠晚期、产后5-10周和产后1年完成问卷表。另外，还记录了包括：人口学特征和病史、体力活动快速评估问卷表，以及体力活动类型清单等其他相关信息。
为了客观地测量身体活动，受试者在产后2-3周和5-6周(分别在产后12-25天和33-46天进行)佩戴GT9X三轴加速感测器。为了提供加速器结果的背景信息，受试者在每次佩戴设备后完成体力活动调查问卷。本研究纳入了在1-2个时间段内具有有效数据的女性。为了便于分析，受试者必须在正确时间范围内佩戴加速器，并完成足够的佩戴时间。当研究对象佩戴设备≥4天，其中≥1个周末，工作日佩戴≥10小时和周末佩戴≥8小时，定义有效数据。由于近来一些研究报道，要求每天腕关节佩戴16个小时，故采用加速器测量值。
运动强度越大，运动持续时间越长(平均＞5秒)，ENMO值越大。ENMO强度阈≥1000.6mg相当于MVPA。在其他研究者工作的基础上，如果存在以下风险因素，则认为妇女LAM高风险：年龄33岁，第二产程150分钟，新生儿出生体重 ＞ 4000 g，产钳分娩，或肛门括约肌撕裂(Ⅲ度或Ⅳ度撕裂)。
统计方法
由于我们无法估计风险比，故使用修正Poisson回归和广义估计方程的方差校正来计算每个结果的95%可信区间的患病率(PRs)。调整变量包括怀孕期间症状和盆底支持，其分类方式与产后1年时相同。主要预测指标是每日平均分钟MVPA值，反映这两个时间点的每日MVPA的平均值。采用敏感性分析，评估两个时间点的MVPA是否可以独立预测主要结果。最后，敏感性分析测试结果与至少5分钟内发生的MVPA之间的关联。使用SAS进行检测模型假设、多重共线性、稀疏效应、有影响力的观察和拟合优度。最后使用Stata对协变量中的缺失值进行多次插补。
研究者在5%的显著性水平上测试主要结局、盆底支持和症状负担。对于次要结局，根据次要结果的总数、主要暴露的自由度和感兴趣的结果数调整显著性水平。
结果
总共登记1078名孕妇，其中825名妇女中的611名(74.1%)完成了1年的随访。其中，825名符合条件的妇女中有562名(68.8%)完成了盆底支持结果评估，609名(73.8%)完成了症状负担结果评估。
纳入样本的平均年龄为28.9岁。在分娩后仍符合条件的妇女中，未完成1年随访的妇女更年轻(26.0岁 vs. 28.8岁，p＜0.001)，西班牙裔居多(32.6% vs. 17.8%，p＜0.001),更少接受过大学教育 (62.0% vs.88.3%，p＜0.001)。未完成者与完成随访者相比，发生LAM伤害风险较高（18.5％vs.26.4％，P= 0.03）。
在至少3个工作日和1个周末，几乎所有人都符合更严格的佩戴时间标准≥16小时/天。图2显示两个时间点之间MVPA
变化。
所有女性在每个时间点都至少进行了中等强度的活动(＞0分钟)，超过99%受试者至少进行了剧烈活动(＞428.8mg)。在2-3周时，376名妇女(70.0%)和5-6周时，402名妇女(76.3%)至少进行了一次5分钟的MVPA。只有23名妇女(4.3%)在2-3周和49名妇女(9.3%)在5-6周进行至少一次5分钟的剧烈活动。表2总结了根据加速度测量法的MVPA的五分位数在每个时间点的检查表上自我报告的活动类。
产后一年时，562名妇女中的53名(9.4%)呈现较差的盆底支持。C点(顶点)、Ba点(前阴道)和Bp点(后阴道)的平均值（SD）分别为-6.2(1.09)、-1.5(0.77)和-2.1(0.74)cm。大约一半患者，即609名女性中的330名(54.2%)符合盆底症状负担的标准，119名女性(19.5%)报告没有症状，160名女性(26.2%)报告仅有1种分量表的症状。次要结局方面，324例女性（53.1％）报告了SUI，284例女性（46.6％）报告了OAB，144例女性（23.6％）报告了AI，25例女性（4.1％）报告了便秘。大小便失禁程度报道中，有250名女性（41.0％）为轻度，中重度者为89人（14.6％），而264人（43.3％）未报告UI。
如图3所示，MVPA与任一主要结局均未显示线性相关。根据主要结局，将MVPA分为3类:第1和第2五分位数组合（组和1），第3和第4五分位数组合（组合2）和第5五分位数组（组合3）。
多变量模型中，与组合1的MVPA组相比，组合2出现盆底支持差的风险更高(PR，1.80; 95% CI，1.00-3.26;p= 0.052)，出现严重盆底症状负担的风险更低(PR，0.83; 95% CI，0.71-0.98;p= 0.03)，而组合3的MVPA组女性在任何一个主要结局中都没有显著差异。MVPA与LAM高风险变量、年龄在统计学上均无交互作用。
在多变量敏感性分析中，在5分钟内的MVPA和较弱的盆底支持或症状负担之间无显著关联。两个时间点的MVPA都不能独立预测任何一个主要结果(未显示数据)。
讨论
主要结果
作者假设在产后早期，即肌肉、韧带和神经的积极愈合和再生时期，MVPA升高会增加产后1年骨盆底健康状况恶化的患病率。相反，在这项前瞻性队列研究发现，产后早期MVPA对主要结局有着不同影响。对MVPA的五分位数进行多变量分析表明，MVPA对盆底支持的结局呈倒U形模式，而对盆底症状负担的结局则呈浅U形。与MVPA组合1（8.9-52.8 min/d）中的女性相比，组合2（52.9-81.9 min/d）中的女性具有较差的盆底支持，比率近200％（尽管具有边际意义，p= 0.051），盆底症状负担的患病率降低20％，而组合3中的女性（81.9–158.7 min/d）在两种预后中均无显著差异。高风险分娩变量的存在或不存在并未改变MVPA对任何主要结局的影响。此外，MVPA对任何次要结局均无明显影响。
原因可能如下：首先，骨盆底支持往往与非膨出性的盆底症状的相关性很低。因此，即使是在产后急速康复的情况下，体育活动对某些妇女的盆底支持有损伤，但对盆底症状却无负面作用。有研究称，在产后6周每周锻炼≥3次的妇女与非锻炼者相比，没有增加阴道膨出症状的风险。其次，即使在产后2至3周，伤口可能已经充分愈合，无法及时检测其真实作用。第三，活动的时间和强度可能不足以产生影响。因为很少有妇女从事剧烈活动，如：快跑。即使是优秀运动员，也不太可能在产后2至4周恢复全部的孕前活动。值得注意的是，与运动量最小的女性相比，运动量最大的女性的盆底支持并非最差，反而是中等运动量的女性的盆底支持最差。
研究优势
1年随访率与其他已发表的研究相似或更高。作者评估了总MVPA，以更好地代表骨盆底的总负荷，但在5分钟的MVPA动作敏感性分析中没有发现差异，这可能更能反映持续运动。通过在怀孕期间招募女性，能够在多变量模型中获取分娩前盆底症状和盆底支持数据。与预防策略的研究一致，先验分析计划不涉及产后早期之后发生的下游事件进行调整。
研究缺陷
结果可能无法推广到其他人群，包括多族裔或其他种族和民族。在产后5至6周，只有大约三分之一的女性进行剧烈运动（表2）。因此，该结果不适用于那些寻求恢复高强度运动的女性。
使用EPIQ的预测患有POP、SUI、OAB和AI的高风险女性，尽管盆底症状具有普遍性，但该量表原本更适用于中老年女性。
与佩戴加速器在腰部或臀部相比，佩戴在手腕上更容易被接受，但是加速器可能会降低骨盆底的一些负荷描记。但由于大多数受试者在两个时间点都没有繁重的活动，故加速器很可能捕获了受试者人群中的大多数活动。
根据样本量计算得出的预测是，产后1年将有15％的人表现出较差的骨盆底支持，但实际的比例要低三分之一，使本研究结果的统计功效不足。
研究意义
结果提供了有关骨盆底健康的客观数据，总体上支持最新的美国妇产科学院产后身体活动指南。该指南指出：“在没有医疗或外科手术并发症的情况下，（身体）活动的迅速恢复并不会造成不利影响。”在中等活动水平的女性中，除了盆底支持更差者，MVPA具有保护性，并对骨盆底其他健康参数无影响。
未回答的问题
未来仍需要进一步研究，以了解为什么适量MVPA对产后妇女的盆底支持和症状负担产生不同的影响。必须扩大研究人群，以评价MVPA在产后早期对既往LAM损伤、盆底功能较差、先前高强度活动或其他因素的妇女是否产生不同影响。
【参考文献】
1. Low LK, Zielinski R, Tao Y, Galecki A, Brandon CJ, Miller JM: Predicting Birth-Related Levator Ani Tear Severity in Primiparous Women: Evaluating Maternal Recovery from Labor and Delivery (EMRLD Study).Open J Obstet Gynecol2014, 4:266-278.
2. Rowlands AV, Cliff DP, Fairclough SJ, Boddy LM, Olds TS, Parfitt G, Noonan RJ, Downs SJ, Knowles ZR, Beets MW: Moving Forward with Backward Compatibility: Translating Wrist Accelerometer Data.Med Sci Sports Exerc2016, 48:2142-2149.
3. Rowlands AV, Harrington DM, Bodicoat DH, Davies MJ, Sherar LB, Gorely T, Khunti K, Edwardson CL: Compliance of Adolescent Girls to Repeated Deployments of Wrist-Worn Accelerometers.Med Sci Sports Exerc2018, 50:1508-1517.
4. Topolski TD, LoGerfo J, Patrick DL, Williams B, Walwick J, Patrick MB: The Rapid Assessment of Physical Activity (RAPA) among older adults.Prev Chronic Dis2006, 3:A118.
5. Dolan SH, Williams DP, Ainsworth BE, Shaw JM: Development and reproducibility of the bone loading history questionnaire.Med Sci Sports Exerc2006, 38:1121-1131.
6. Hanley J, Capewell A, Hagen S: Validity study of the severity index, a simple measure of urinary incontinence in women.BMJ2001, 322:1096-1097.
7. Lukacz ES, Lawrence JM, Buckwalter JG, Burchette RJ, Nager CW, Luber KM: Epidemiology of prolapse and incontinence questionnaire: validation of a new epidemiologic survey.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct2005, 16:272-284.
8. Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD: Interobserver variation in the assessment of pelvic organ prolapse.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct1996, 7:121-124.
9. Nygaard IE, Wolpern A, Bardsley T, Egger MJ, Shaw JM: Early postpartum physical activity and pelvic floor support and symptoms 1 year postpartum.Am J Obstet Gynecol2020,
10. Hallock JL, Handa VL: The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update.Obstet Gynecol Clin North Am2016, 43:1-13.
11. Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, Svärdsudd KF: Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors.Am J Obstet Gynecol1999, 180:299-305.
12. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N: Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol2010, 116:1096-1100.
责任编辑：Janice