概述
地方性斑疹伤寒亦称蚤型或鼠型斑疹伤寒。由莫氏立克次体以鼠蚤为媒介而引起的急性传染病。其临床特征与流行性斑疹伤寒相似,但症状较轻,病程较短,病死率极低。
诊断
(一)根据流行病学资料及临床表现可初步诊断。依赖血清学试验,豚鼠接种分离病原体确诊。
(二)实验室检查
1.血象与流行性斑疹伤寒相似。
2.血清学检查外斐氏反应中,变形杆菌CX19凝集的诊断意义与流行斑疹伤寒相似,即只有群特异性而无型特异性。以莫氏立克次体作抗原与病人血清进行凝集反应、补体结合试验等可与流行性斑疹伤寒相鉴别。
3.动物接种将发热期患者血液接种入雄性豚鼠腹腔内,接种后5~7日动物发热,阴囊因睾丸鞘膜炎而肿胀,鞘膜渗出液涂片可见肿胀的细胞浆内有大量的病原体。
治疗措施
与流行型斑疹伤寒基本相同。国内某一系列(1985年)报道186例,101例以多西环素200mg顿服治疗;85例则采用四环素每日2g(4次分服),疗程5~7日。结果2日内退热者多西环素组为77%,四环素组为26%,两者间有显著差异(P<0.05)。多西环素组的复发率为3.9%,四环素组为2.4%。国内也有认为除确诊早或有合并症者可加用多西环素外,其他病例可不必使用抗生素。
病原学
病原为莫氏立克次体(Rickettsiamooseri),其形态、染色和对热、消毒剂的抵抗力与普氏立克次体相似,但很少呈长链排列。两者各含3/4种特异性颗粒性抗原,和1/4组特异性可溶性抗原;后者耐热,为两者所共有,故可产生交叉反应。不耐热的颗粒性抗原则各具特异性,可藉补结试验而相互区别。莫氏立克次体所致的豚鼠阴囊反应远较普氏立克次体所致者为明显,对小鼠和大鼠的致病性也较强。病原体接种于小鼠腹腔后可引起腹膜炎、立克次体血症,并在各脏器内查见病原体。
莫氏立克次体的形态、染色特点、生化反应、培养条件及抵抗力均与普氏立克次体相似。但在动物实验上可以区别:①莫氏立克次体接种雄性豚鼠腹腔后,豚鼠除发热外,阴囊高度水肿,称之为豚鼠阴囊现象。莫氏立克次体在睾丸鞘膜的浆细胞中繁殖甚多,其鞘膜渗出液涂片可查见大量立克次体。普氏立克次体仅引起轻度阴囊反应。②莫氏立克次体可引起大白鼠发热或致死,并在其脑内存活数月,故可用之保存菌种或传代。而普氏立克次体仅使大白鼠形成隐性感染。③莫氏立克次体接种于小白鼠腹腔内可引起致死性腹膜炎及败血症。
莫氏立克次体与普氏立克次体有共同的可溶性抗原,故二者有交叉反应,均能与变形杆菌OX19发生凝集反应。但二者的颗粒性抗原不同,用凝集试验和补体结合试验可将其区别。
发病机理
与流行性斑疹伤寒者基本相似,但血管病变较轻,小血管中有血栓形成者少见。
流行病学
地方型斑疹伤寒散发于全球,多见于热带和亚热带,属自然疫源性疾病。本病以晚夏和秋季谷物收割时发生者较多,并可与流行型斑疹伤寒同时存在于某些地区。国内以河南、河北、云南、山东、北京市、辽宁等的病例较多,1982~1984年间有多篇文献报道。
(一)传染源家鼠如褐家鼠、黄胸鼠等为本病的主要传染源,以鼠→鼠蚤→鼠的循环流行。鼠感染后大多并不死亡,而鼠蚤只在鼠死后才吮人血而使人受染。因曾在虱体内分离到莫氏立克次体,因此病人也有可能作为传染源而传播本病。
(二)传播途径鼠蚤吮吸病鼠血时,病原体随血进入蚤肠繁殖,但蚤并不因感染而死亡,病原体且可在蚤体长期存在。当受染蚤吮吸人血时,同时排出含病原体的蚤粪和呕吐物于皮肤上,立克次体可经抓破处进入人体;或蚤被打扁压碎后,其体内病原体也可经同一途径侵入。进食被病鼠排泄物污染的饮食也可得病,干蚤粪内的病原体偶可成为气溶胶,经呼吸道或眼结膜而使人受染。螨、蜱等节肢动物也可带有病原体,而成为传病媒介的可能。
(三)易感者人群对本病有普遍易感性,某些报告中以小学生和青壮年发病者居多。得病后有较强而持久的免疫力,对普氏立克次体感染也具相当免疫性。
临床表现
潜伏期6~14日,平均12日。
症状,体征及临床经过与流行性斑疹伤寒相似,但病情轻、病程短。发热为稽留热或弛张热型,体温一般为38~40℃,持续6~14日,最短4日,最长25日。皮疹少,多为充血性,约1/4~1/3病例可无皮疹,1/2~2/3的病例有脾肿大。神经系统症状较轻,大多仅有头晕、头痛、部分可有失眠、听力减退等。但烦躁不安、谵妄或昏睡、昏迷等少见。可有心动过缓或轻度低压血压。
大多急骤起病,少数有1~2天的前驱症状如疲乏、纳差、头痛等。呈稽留或弛张热,于病程第1周达高峰,一般在39℃左右,伴全身酸痛、显著头痛、结膜充血等,部分病例有关节痛而影响行动,头痛常可由眶后痛所致。热程一般为9~14天,大多渐退。
约50%~80%患者出现皮疹,多见于第4~7病日。初发生于胸腹,24h内遍布背、肩、臂、腿等处,脸、颈、足底、手掌一般无疹。开始为斑疹,粉红色,直径1~4mm,按之即退;继成斑丘疹,色暗红,按之不即消失。疹于数日内消退。极少数病例的皮疹呈出血性。
中枢神经系症状除头痛、头晕、失眠、听力减退、烦躁不安等外,脑膜刺激征、谵妄、昏迷、大小便失禁等均属偶见。咳嗽见于过半数病例,肺底偶闻罗音,部分患者诉咽痛和胸痛。大多有便秘,恶心、呕吐、腹痛等也有所见。黄疸在某些系列中的发生率较高,但均属轻度;脾肿大见于过半数病例,肝肿大者较少。心肌很少受累,偶可出现心动过缓。并发症以支气管炎最多见,支气管肺炎偶有发生。其他并发症有肾功能衰竭。
辅助检查
发病早期(7天以内),1/4~1/2的病例有轻度白细胞和血小板减少。随后,近1/3的病人出现白细胞总数升高。凝血酶原时间可延长,但DIC较少见。90%病人血清天门冬氨酸氨基转移酶轻度升高,ALT、AKP和LDH等也多有升高。其它异常尚有低蛋白血症(45%)、低钠血症(60%)和低钙血症(79%)。严重的病例可出现血肌酐和尿素氮升高。
患者血清也可与变形杆菌OX19株发生凝集反应,效价为1∶160~1∶640,较流行性斑疹伤寒为低;阳性反应出现于第5~17病日,平均为第11~15病日。外斐试验虽然敏感,但特异性差,不可用以与流行性斑疹伤寒相区别。较为敏感和特异的试验包括间接免疫荧光抗体检测、乳胶凝集试验、补体结合试验、固相免疫测定等,所用抗原为特异性莫氏立克次体抗原。间接荧光抗体效价在发病后1周内升高者达50%,15天内升高者几乎达100%。有条件单位可用PCR方法检测血标本中的莫氏立克次体特异性核酸。
一般实验室不宜进行豚鼠阴囊反应试验,以免感染在动物间扩散和实验室工作人员受染。
地方性斑疹伤寒容易误诊的疾病
1.伤寒(typhoidfever):是由伤寒杆菌引起的急性传染病,以持续菌血症,网状内皮系统受累,回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热,腹部不适,肝脾肿大,白细胞低下,部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身器官,而并非肠道局部病变所引起。可依据流行病学资料,临床经过及免疫学检查结果做出临床诊断,但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。
2.流行性感冒:简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感,急起高热,全身疼痛,显著乏力,呼吸道症状较轻。颜面潮红,眼结膜外眦充血,咽充血,软腭上有滤泡。本病系流感病毒引起,该病毒属正黏病毒科,直径80~120nm,球形或丝状。流感病毒可分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型,甲型病毒经常发生抗原变异,传染性大,传播迅速,易发生大范围流行。
3.恙虫病(tsutsugamushidisease):又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus),是由恙虫病立克次体(rickettsiatsutsugamushi)引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病,啮齿类为主要传染源,恙螨幼虫为传播媒介。临床特征有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。
4.钩端螺旋体病(Leptospinosis):是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(简称钩体)引起的急性传染病。是接触带菌的野生动物和家畜,钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而获得感染的人畜共患病。鼠类和猪为主要的传染源。因个体免疫水平的差别以及受染菌株的不同,临床表现轻重不一。典型者起病急骤,早期有高热、倦怠无力、全身酸痛、结膜充血、腓肌压痛、表浅淋巴结肿大;中期可伴有肺弥漫性出血,明显的肝、肾、中枢神经系统损害;晚期多数病人恢复,少数病人可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等。肺弥漫性出血、肝、肾功能衰竭常为致死原因。
预防
从灭鼠、灭蚤着手,预防接种同流行型斑疹伤寒,对象为灭鼠工作人员及与莫氏立克次体有接触的实验室工作人员。
预后
病情良好,经多西环素、氯霉素等及时治疗后很少死亡。