撰写人：杜梦阳
审校：鲍时华
上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科
病例摘要
患者：女，年龄33岁，2019年6月初次就诊上海市第一妇婴保健院生殖免疫科。
主诉：因“不孕不育近10年”就诊
现病史：患者婚后于2011年开始备孕，期间3次自然受孕，妊娠结局分别是1次胎停、1次生化妊娠、1次宫外孕，其后未避孕未孕1+年未孕，当地医院建议行试管助孕，共移植胚胎4次，结局是2次胎停，2次移植失败。既往曾用多种药物治疗，包括：阿司匹林、低分子肝素、雌激素、孕激素、强的松、环孢素、主动免疫治疗一年……，目前已就诊于上海的某生殖中心，剩有4个囊胚，5个冻胚，备移植。今为进一步明确不孕、自然流产、反复移植失败的病因，就诊于我院生殖免疫科门诊。
妊娠相关过程，具体如下：
2012年自然受孕，孕11周左右，超声发现胎心消失，当地医院做人工流产术；
2013年自然受孕，孕30+天生化妊娠；
2014年自然受孕，发现宫外孕，当地医院腹腔镜下右侧输卵管切除；
2016年上半年一代试管移植鲜胚，生化妊娠；
2016年下半年一代试管移植冻胚，自然流产，血ß-HCG：1000+；
2017年一代试管移植冻胚，自然流产，血ß-HCG：3126；
2018年二代试管移植冻胚，未着床。
既往史：18岁时曾行淋巴结结核手术，术后抗结核治疗1年。
月经史：13岁月经初潮，月经规则 7/30天，量中，有痛经史，但无进行性加重。
家族史：父亲高血压，糖尿病，余无特殊家族史。
体格检查：身高 172cm ，体重 69kg ，BMI 23.3 kg/m2。
妇科检查：外阴已婚未产式，阴毛分布正常，阴道畅，分泌物色白，量少，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双侧附件未及明显异常。
辅助检查：
遗传因素：本人：46，XX；丈夫：46，XY
解剖因素：2014年因宫外孕行右侧输卵管切除术；HSG：左侧输卵管通而不畅；2018年行宫腔镜下宫腔粘连分解术
内分泌因素：Ins:75.12-639.3-960.6-989-301.7；Glu：5.01-7.83-8.66-7.15-5.65
甲功：TSH:4.91,TPOAB（-）；性激素：PRL:7.38，FSH:4.45，H:9.59，E2：128
免疫因素：自身抗体阴性，淋巴细胞亚群正常
血凝因素：D-D:0.09，Pagt：45；MTHFR：CC型，PC PS ATIII均正常
其他：叶酸：22.51，25OHVD:6.99，HCY:8.7；CHO:3.86，TG:1.63
初步诊断：复发性流产-4、反复移植失败-2、胰岛素抵抗、VD缺乏、右侧输卵管切除术后、结核史。
初步治疗方案：
1、二甲双胍 500mg Bid po、碳酸钙D3 600mg bid po、左甲状腺素钠片25ug qd po；
2、饮食结构调整，适当运动，多晒太阳；
3、用药治疗同时自然试孕，试孕3个月未孕，再移植。
妊娠情况
患者尝试自然试孕3个月未孕，2019年9月5日移植囊胚2枚，移植过程顺利。
孕早期：
2019年9月13日（移植后8天）血β-HCG 121mIU/ml；
2019年9月16日（移植后11天）血β-HCG 316mIU/ml。随即门诊调整用药方案：增加每天一支低分子肝素，皮下注射。其后患者要求当地医院随访；
2019年9月26日（移植后21天）血β-HCG 2162mIU/ml；
2019年10月4日（移植后29天）血βHCG 5620mIU/ml，血ß-HCG增长缓慢，很不理想；
2019年10月4日当日超声提示：宫腔内可见孕囊暗区11*13*5mm，囊壁厚，囊内可见卵黄囊和点状胚芽，可见胎心搏动。反复告知患者这个水平的HCG，有胎心也不能排除胚胎染色体异常可能，同时不建议积极继续保胎，万一胎心消失，一定要做个胚胎染色体；
2019年10月28日（孕10周） 血β-HCG：57741mIU/ml，其后没有再检查血β-HCG；
2019年11月2日（孕10+5周）超声：单胎，孕75天，胎心有。继续关照患者产科常规定期产检，并建议做无创DNA检查；
2019年11月19日（孕13+1周）患者当地做超声：NT1.4mm，胎儿生长符合孕周。
孕中期：
2019年12月10日（孕16+3周）超声提示：胎儿生长相当于15周，羊水最大深度2.8cm，羊水偏少。因羊水偏少，当地医生建议直接羊水穿刺。孕妇和丈夫商量，因为家族没有遗传性疾病，也没有胎儿畸形史，保胎至今不容易。拒绝做羊水穿刺，最终选择无创！然而，无创的结果是好的。
2020年2月7日（孕24+6周）大排畸超声：胎儿四腔心显示欠清，羊水最大深度2.9cm，胎儿生长相当于21+4周。2周后复查胎儿心超正常；羊水最大深度3.4cm。
2020年2月27日（孕27+5周）超声超声：羊水最大深度4cm，胎儿双顶径，头围、腹围、股骨测值均小于-2SD，胎儿生长相当于24+3周。
由于胎儿结构发育异常，建议立刻就诊产前诊断门诊，必要时行羊水穿刺检查胚胎染色体。
孕晚期：
孕29周，患者及丈夫终于接受羊水穿刺。羊水穿刺高通量测序染色体异常检测报告结果显示：46,XN,del(4)(p16.3p15.33)，最终选择引产。
病例分析
知识点1：
血HCG是已知的第一个胚胎来源信号，于受精后6日受精卵滋养层形成，开始分泌微量β-HCG，妊娠8-10周浓度达高峰，孕20周左右达到平台期，产后 2 周内消失。由于女性怀孕后分HCG激素的速度和时间都是不同的，所以医生更关注的是血HCG值的动态变化，而非报告上相应孕周对应的HCG参考值。临床上我们多采用血HCG水平动态测定，进一步判断妊娠转归。正常妊娠6〜8周时，其值每日应以66% 的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。血HCG的分泌量与胎盘滋养细胞的数量和发育直接相关，换言之，血HCG的水平可以间接的反应胎盘功能。所以，妊娠预后不良不仅指宫外孕及自然流产，早孕期低水平β-HCG还与妊娠期高血疾病压、妊娠期糖尿病、早产、低出生体重、胎儿生长受限等也存在相关性[1]。
分析1：
本例患者既往发生过4次自然流产，2次移植失败，孕早期我们需要对患者加强随访，关注血β-HCG动态变化，以判断妊娠转归。当血ß-HCG呈现低水平，增长欠佳时，在排除宫外孕、自然流产的同时，也应该注意，该类患者可能存在胎盘功能异常或胚胎异常风险，而不是见到胎心就万事大吉。针对这类特殊人群，在完善风险告知的同时，有必要加强孕期监护和必要的产前诊断手段（无创/羊水穿刺/畸形筛查），我们医生及患者朋友们都不能抱有侥幸心理，准确及时产前诊断对出生缺陷防治具有重要意义。
知识点2：
本例胎儿染色体异常与Wolf-Hirschhorn综合征（WHS）有关。Wolf-Hirschhorn综合征（WHS）是由4号染色体短臂(4p）末端的片段缺失所引起的一种较为罕见的染色体病，也叫做4p综合征。该综合征目前全世界约有300多例报道，国内至今报道较少。WHS在活产儿发病率为1/50000至1/20000[2]，男女发病比例为1:2，女性多见。由于WHS 发病率低，以往报道多是针对出生后患儿的个案。单个机构产前诊断为WHS胎儿的报道较少，产前胎儿临床特点总结较少。
Wolf-Hirschhorn综合征10%-15% 是家族遗传性的，其亲代一方为携带者，即 4 号染色体与其他染色体的重排，也称作平衡易位，没有遗传物质的改变，这种情况亲代通常表型正常，然而当其只将异常的 4 号染色体传给子代时，则形成了不平衡的易位，导致上述基因的丢失而表现为Wolf-Hirschhorn 综合征。Wolf-Hirschhorn综合征病例85%-90%的 WHS患者 4 号染色体的缺失源自新发生的突变，在开始形成生殖细胞后胚胎早期发育过程中随机出现的染色体缺失。
WHS该病涉及两个或更多相邻基因片段缺失，是一类严重出生缺陷的疾病，患者具有一致而复杂的表型，WHS患者临床特点是典型的颅面特征，包括形如“希腊武士头盔”（鼻梁过宽，延续至前额），小头畸形、眼距增宽、小颌畸形、短人中、眉弓高拱、嘴角向下等，其他症状包括生长发育迟缓、智力低下、癫痫、脑结构异常、骨骼异常、先天性心脏病、听力缺陷等。产前WHS可胎死宫内，或出生后第一年内死亡，给孕产妇及其家庭带来沉重的身心伤害和经济负担。大多数胎儿由于严重的 IUGR伴或不伴其他超声异常，或因家族性染色体易位而发现[3]。因此，对WHS的早期产前诊断显得尤为重要。
一旦怀疑WHS时需及时介入性产前诊断，染色体G显带和CMA检测均可确诊，但少部分WHS涉及4p末端缺失片段较小，仅凭G显带可能漏诊，应行CMA进一步明确[4]。
分析2：
本例患者孕早期表现为低水平血HCG，血HCG增长欠佳，胎心出现与血HCG水平不相符，颈下透明带厚度（NT）是正常的，孕早期生长发育符合孕周；孕中期超声主要表现为羊水偏少，胎儿生长受限。大排畸超声提示上唇显示欠清（胎儿体位原因可能），未提示其他面部异常等畸形可能，胎儿四腔心显示欠清，复查胎儿心超正常。因孕早期及孕中期的异常表现，建议患者产前诊断，明确胎儿染色体问题，患者及家属由于各种原因，孕29周孕晚期才接受羊水穿刺。如果患者最终未做介入性产前诊断，出现出生缺陷，将给家庭及社会带来沉重的负担。
知识点3：
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性地分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。IR不仅引起代谢障碍，对生殖功能也产生重要影响，与生育力下降和2型糖尿病风险显著增加有关[5]。研究认为，母体IR导致卵母细胞中的氧化应激，进一步破坏线粒体功能，而受损的线粒体反过来产生更多的活性氧，导致恶性循环，最终影响卵母细胞成熟与质量，降低胚胎质量以及胚胎发育潜能[5]。胚胎质量主要与染色体异常有关，包括染色体数目和结构异常以及染色体非整倍性，母体孕前IR可能会导致胚胎染色体异常。另外，IR会对子宫内膜的功能和环境产生不利影响，并可能与胚胎着床失败的发生有关[6]。
分析3：
本例患者虽服用二甲双胍治疗3个月，但是在治疗前患者已取卵，已有胚胎。通过药物治疗，患者的内膜容受性得到了改善，移植成功受孕，但是胚胎本身质量未得到改善，移植的胚胎质量异常，后续胚胎发育过程中出现了染色体异常，由于胚胎染色体片段缺失，丢失很多基因，故而表现为相对应的异常表现。所以，对于反复自然流产，反复移植失败患者，建议尽早做母体原因筛查，尽早干预治疗。
【参考文献】
1. Ong, C., et al.,First trimester maternal serum freeβ-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications.BJOG An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2000.107(10): p. 1265-1270.
2. Battaglia, A., J.C. Carey, and S.T. South,Wolf–Hirschhorn syndrome: A review and update.American Journal of Medical Genetics Part C Seminars in Medical Genetics, 2015.169(3): p. 216-223.
3. Wu, Y., et al.,Recombinant chromosome 4 in two fetuses - Case report and literature review.Molecular cytogenetics, 2018.11(1): p. 48.
4. 郭莉, et al.,产前Wolf-Hirschhorn综合征的临床诊断.实用医学杂志, 2019.35(10): p. 144-148.
5. Ou, X.H., et al.,Maternal insulin resistance causes oxidative stress and mitochondrial dysfunction in mouse oocytes.Human Reproduction, 2012(7): p. 2130-2145.
6. 唐露, et al.,胰岛素抵抗对辅助生殖助孕结局影响的研究进展.中华生殖与避孕杂志, 2021.41(01): p. 75-78.
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专家简介
鲍时华，主任医师，上海交通大学医学院妇产科学博士。
上海市第一妇婴保健院生殖免疫科 主任
上海市中西医结合学会不孕不育专业委员会 副主任委员
上海中医药学会分会生殖医学分会 常委
妇幼健康研究会生殖免疫学会专业委员会 委员
上海市中西医结合学会不孕不育症专家委员会 委员
擅长疾病：复发性流产、反复胚胎种植失败、反复生化妊娠、不孕不育、抗磷脂综合征等生殖免疫性疾病 /多囊卵巢综合征、月经失调、闭经、卵巢早衰等妇科内分泌疾病的诊治。
2010年开设上海市第一妇婴保健院“习惯性流产”专题门诊，2015年8月组建“生殖免疫科”。主持国家自然科学基金、上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目、上海市自然科学基金、上海市医学引导类科技项目等共10余项，发表学术论文50余篇，参编专著4部，参编复发性流产相关中国专家共识4篇，获国家发明专利授权2项。
杜梦阳，主治医师，2012年毕业于吉林大学白求恩医学部，同年就职于上海市第一妇婴保健院，工作至今，发表学术论文多篇。专业方向：生殖免疫及妇科内分泌。
责任编辑：susu