近几天门诊上发热孕妇开始明显增多，目前病房内还有个确诊B型流感孕妇发热不退的。
作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
先介绍一个病例：29岁女性，孕5月余，因发热3天就诊，伴咽痛咳嗽及全身酸痛，查体：体温38.5度，脉氧97%，无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大，两肺无啰音。今查血常规白细胞、中性百分比及CRP正常，但淋巴细胞绝对值0.81x109/L。流感咽拭子已采样送检，要当晚出报告。
这个孕妇是否需要考虑流感？要不要上抗病毒治疗？
孕妇流感的危害
妊娠期及产后2周内患流感后更易出现并发症，易进展为重症流感，发生流感病毒性性肺炎或/和继发细菌性肺炎，可迅速出现呼吸困难、ARDS甚至多脏器功能衰竭，病死率较高，还可导致胎儿不良结局：流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。
孕妇感染流感后住院风险明显增加，有系统分析与meta分析发现，与非孕妇相比 ，孕妇患流感后住院几率增加2.44倍。
2009年澳大利亚及新西兰H1N1流感暴发时，孕妇因流感相关疾病的住院率为29.7/万，其中22.9%的流感孕妇入住ICU，入住ICU的孕妇死亡率10%，流产率10%，超过50%的孕妇早产。
2014年Lancet有meta分析共收集到29234个流感病例，死亡2784 人，总体死亡率10%，而其中流感孕妇951例，死亡177例，孕妇流感死亡率高达19%。
孕妇流感危害巨大，预后较差，那么流感孕妇应该选用何种抗病毒药物？抗病毒药物的安全性与有效性如何？
奥司他韦的有效性和安全性
神经氨酸酶抑制剂（NAI）主要包括：奥司他韦、扎那米韦及帕拉米韦，其中使用最为广泛的是奥司他韦。孕妇首选口服奥司他韦，孕妇肺活量改变可能影响吸入扎那米韦的药物分布，而且吸入扎那米韦有导致支气管痉挛的风险，而孕妇中使用帕拉米韦的安全性数据不多。
药品说明书：
Lancet的meta分析发现流感孕妇神经氨酸酶抑制剂治疗与不治疗相比，死亡风险可下降一半（adjusted OR 0.46；95%CI 0.23-0.89；p=0.0215），而且早期（起病≤2天）抗病毒治疗与延迟治疗相比，死亡风险可下降约80%（adjusted OR 0.16；95%CI 0.04-0.67；p=0.0118）。
有一项研究用离体人类胎盘模型，发现奥司他韦可在胎盘被大量代谢，通过胎盘的代谢产物极少。日本上市后监测数据网收集到使用治疗剂量奥司他韦的孕妇90例，发现1例新生儿畸形，发生率1%，而总体人口出生畸形率为1%~3%。
日本学者Saito S等收集到619例曾经接受奥司他韦治疗的孕妇，产下624个新生儿，50位孕妇曾接受扎那米韦治疗，产下50个新生儿，总体畸形率为2.1%（14/670），研究结论：奥司他韦或扎那米韦没有增加妊娠不良结局，没有增加先天畸形。
总结
1. 妊娠期及产后2周内流感后更易出现并发症，易进展为重症流感、重症肺炎等，死亡率较高；
2. 临床诊断或确诊的流感孕妇应尽早抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果，抗病毒治疗最佳时间窗是起病48小时内；
3. 孕妇首选奥司他韦，目前绝大多数研究已经证实其安全性与有效性，推荐治疗剂量是75mg bid。
参考文献：
1. Mertz D, Geraci J, Winkup J, et al. Pregnancyas a risk factor for severe outcomes from influenza virus infection: asystematic review and meta-analysis of observational studies. Vaccine. 2017 Jan23;35(4):521-528.
2. Knight M, Pierce M, Seppelt I, et al.Critical illness with AH1N1v influenza in pregnancy: a comparison of twopopulation-based cohorts. BJOG. 2011 Jan;118(2):232-9.
3. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR, etal. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patientsadmitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: ameta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014May;2(5):395-404.
4. ACOG Committee Opinion No. 753:Assessment and Treatment of Pregnant Women With Suspected or ConfirmedInfluenza. Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):e169-e173.
5. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, etal. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America:2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and InstitutionalOutbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2019 Mar5;68(6):895-902.
6. Tanaka T, Nakajima K, Murashima A, etal. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) inpregnant and breastfeeding women. CMAJ 2009; 181:55–8.
7. Worley KC, Roberts SW, Bawdon RE. Themetabolism and transplacental transfer of oseltamivir in the ex vivo humanmodel. Infect Dis Obstet Gynecol 2008; 2008:927574.
8. Saito S, Minakami H, Nakai A, Unno N,Kubo T, Yoshimura Y. Outcomes of infants exposed to oseltamivir or zanamivir inutero during pandemic (H1N1) 2009. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:130.e1–9.