高血压、糖尿病是严重损害人体健康的主要慢性病，患病率在逐年提高，已经成为严重的公共卫生问题。
高血压患者、糖尿病患者参加基本公共卫生服务项目的慢性病健康管理服务，可以得到全科医生主动、连续的服务；患者在医生的指导下建立健康的生活方式，合理使用降血压、降血糖药物，将血压、血糖控制在理想水平，最大限度地减少高血压、糖尿病给健康带来的危害；在健康管理过程中，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。
凡是在我市居住满6个月的35岁及以上的原发性高血压患者和2型糖尿病患者，包括天津户籍与非天津户籍，都可到居住地所在街道、乡镇的社区卫生服务中心（站）、卫生院和村卫生室，接受健康管理服务。每年接受1次健康检查和社区医生的4次面对面随访，随访服务内容包括：测量血压（糖尿病患者还测量血糖），并评估是否存在危急情况，是否需要紧急转诊；测量体重，计算体质指数（糖尿病患者还检查足背动脉搏动）；询问患者疾病情况以及生活方式，做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；结合患者情况，指导和调整用药。
2020年，全市社区卫生服务中心和乡镇卫生院管理高血压患者人数124.1万人，规范管理人数为101.1万人，高血压患者规范管理率为82%；最近一次随访血压达标人数为97.3万人，社区管理高血压患者血压控制率为78%。通过指导患者改善生活方式和合理使用疗效好、副作用小的降压药物治疗，就能最大限度地降低血压水平，控制高血压病情发展，减少并发症，改善生活质量，减轻家庭与社会负担。
2020年，全市社区卫生服务中心和乡镇卫生院管理2型糖尿病患者48.7万人，规范管理人数为39.9万人，糖尿病患者规范管理率为82%；最近一次随访血糖达标人数36.8万人，社区管理糖尿病患者血糖控制率为76%。通过对糖尿病患者的全面监测、分析、评估，给予分类干预和连续性、综合性健康管理，以达到控制疾病发展，防治并发症的发生和发展，提高生命质量，降低医疗费用。
下一步，要以具备医、防、管等能力的复合型医务人员为核心，以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口推进基层慢病医防融合。加强对医务人员有关《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等知识的培训，切实提升慢病规范管理质量。加强技术指导、技能培训和服务提供，强化基本公共卫生服务质控体系。优化服务流程，有效利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务。鼓励探索通过医学人工智能辅助技术提高服务水平，开展重点人群随访和健康教育，利用大数据开展区域卫生健康状况分析。
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供稿：委基层卫生健康处
编辑：赵金玥