1月18日，国家医保局公布了国家医保药品目录调整情况和新版目录。本次调整，共有111个药品新增进入目录，3个药品被调出目录。这是国家医保局成立以来连续5年对目录进行调整。121个药品谈判或竞价成功，总体成功率达82.3%，创历年新高。
2021年，一段医保药品谈判现场的视频火爆全网。“你们尽最大努力了吗？”“不能放弃任何一个小群体。”这也被网友称为“灵魂砍价”。
“灵魂砍价”并非医保药品目录调整的第一次“出圈”。2018年，电影《我不是药神》上映，引发群众对高价抗癌药，尤其是针对血液肿瘤治疗药物的热议。国家医保局那一年刚刚成立，当年就组织了抗癌药专项准入谈判，最终17种药品谈判成功，大幅降价纳入医保目录，其中就有5个药品是血液肿瘤药。
从抗癌药、罕见病药，到新冠治疗药物，几年来，医保目录不断调整，一批批好药降价进入目录。对于“打造一个什么样的医保目录”的答案不断清晰，通过谈判机制调整医保目录的制度臻于成熟，国家医保行政管理部门对如何完善医保目录的问题，也逐渐有了成熟的路径。
2018年开启专项谈判，每年谈判药品特点不同
“国家医保药品目录”是基本医保涵盖哪些药物、能够以什么费用支付的总标准。老百姓在医保的支付范围内，看病能用上什么药、个人得花多少钱，都由这个目录说了算。
自2009年我国公布“国家基本药物目录”以来，在较长一段时期内，医保目录内的药品未形成及时有效的调整机制。2017年，人社部确定了44个品种纳入2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录谈判范围，自此，医保目录的动态调整逐渐开始了“制度探索”。
2018年，国家医保局成立，其职责包括拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，以及组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。
当年，国家医保局组织了抗癌药医保准入专项谈判，经过3个多月的谈判，纳入谈判范围的18个品种中，有17个最终进入医保目录，包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。这些药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。
大幅降价进入医保目录的17种抗癌药被称作“临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切”。当年的谈判和目录调整，赢得社会广泛赞誉。
2018年至今，国家医保局每年都组织医保目录调整工作。
2019年，国家医保局明确目录调整要将癌症、慢性病用药优先考虑，而当年医保目录调整还第一次做出“调出”的改变，有150种药品被调出。
2020年，国家医保目录谈判进一步明确“更好满足临床需求”是纳入医保的一项重要指标。无疑，新冠治疗用药以及临床急需或鼓励仿制的药品成为谈判重点。
至最新一轮谈判结束，包括慢性病、肿瘤、抗感染、罕见病、新冠治疗用药等的111种药品新增进入医保目录，国家医保目录内药品达到了2967种，医保药品保障水平得到全面提高。
建立医保目录动态调整机制，注重“雪中送炭”
2019年的全国医疗保障工作会议上，国家医保局明确要建立医保目录动态调整机制，未来每年都要对医保目录进行调整，使其发挥医保战略购买者作用，将更多救命救急的好药纳入医保。
具体来看，在调入方面，2018年调入医保目录的是17种抗癌药；2019年调入药品达到了218个，明确优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等；2020年，国家医保局进一步明确医保目录调整在于“补短板”“保基本”，当年，申报谈判的药品明确提出更好满足临床需求，体现鼓励新药创制的导向。
2021年医保谈判结束后，国家医保局介绍当年调整情况时表示，综合考虑现阶段我国经济社会发展水平、医保基金和参保人员负担能力等因素，坚决杜绝“天价药”进目录，确保谈判形成的支付标准符合“保基本”定位。
再看调出。
2019年，医保目录首次调出药品，调出目录的条件明确包括“被有关部门禁止生产、销售和使用的药品”“综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品”等。
2020年，又有29种药品被调出医保目录，这些药品是经专家评审后，被认为临床价值不高且可替代，或者被药监部门撤销文号成为“僵尸药”等品种。
2020年，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，提出涉及主要起滋补作用的药品；保健药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品等类别的药品不纳入医保目录。
从2019年建立动态调整机制以来，对于“医保目录里应该有什么药”，国家医保局越来越明确。
国家医保局有关负责人表示，国家医保药品目录坚持“保基本”的功能定位，将基金可承受作为必须坚守的“底线”，在此基础上尽最大努力弥补药品保障短板，重“雪中送炭”大于“锦上添花”，满足广大参保人基本用药需求。
确保准入、评审公平，任何“包进”说法都是虚假的
药品怎么进来？谈判怎么举行？专家如何选取？目录内容如何调整，也是近年来医保目录改革的一项重要探索。
在2017年目录调整之初，负责医保工作的人社部有关负责人就曾明确提出，通过谈判把药品纳入医保，是对临床必需、疗效确切但价格较为昂贵、按照现有的市场价格纳入目录可能会对基金带来一定风险的专利药、独家药，采取由专家评审确定谈判药品范围，组织医学、药学、卫生经济学、保险管理等领域的专家进行谈判。
那么，每年确定哪些药品进入谈判？
2019年明确的流程分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶段。评审阶段主要是对拟调入的药品根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类，组织专家按类别评审；对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。
2020年开始，流程调整为准备、申报、专家评审、谈判/竞价、公布结果5个阶段。对较为重要的专家评审阶段的工作流程进行了改进优化，当时规定组织评审专家进行评审，形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。
到了2021年，专家评审阶段进一步细分为4个环节。即综合组评审（组织评审专家利用评审指标对药品进行综合评审，形成拟直接调入、拟谈判调入、拟直接调出、拟可以调出、拟调整限定支付范围等5方面药品的建议名单）；专业组评审（组织专家利用评审指标对药品进行论证和评价，同时对于拟谈判药品，论证确定其谈判主规格、参照药品和限定支付范围）；综合组论证（对专业组专家意见进行论证，最终确定直接新增调入、谈判新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等5方面的药品名单）；向申报企业反馈评审结果。
从上述调整可以看到，在确立什么样的药品可以进入谈判的“专家评审”环节，流程在不断调整和清晰。
评审专家也十分重要，事关目录调整工作是否公平公正和科学有效。
从2019年起，国家医保目录调整按程序组建专家库、建立评审基础数据库，并制定相关廉政保密规则等。同时，从遴选专家库中，随机抽取一定数量的专家，对所有药品进行投票，提出意见建议。
按照2022年国家医保药品目录调整的工作方案，评审专家分为综合组专家和专业组专家。综合组专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参加目录评审的药学、临床、药物经济学、医保管理专家及工伤专家组成。专业组专家由相关学术团体和行业学（协）会推荐。
国家医保局明确，建立专家负责、利益回避、责任追究等制度，所有评审、测算工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见。
对于社会上个别组织或个人自称有“路子”能够让某个药“包进目录”的行为，国家医保局明确——任何声称能“包进”“帮助进入”的说法和宣传，都是虚假的。
谈判核心是价格，用巨大市场换药品降价进医保
现场谈判环节，是最受社会关注的，谈判的焦点，是价格。
今年1月5日至1月8日，为期四天的国家医保药品谈判举行现场谈判。根据谈判规则，现场谈判先由企业方报价，企业方有两次机会报价并确认。如企业第二次确认后的价格高于医保方谈判底价的115%（不含），谈判失败并自动终止；反之则进入双方磋商环节，双方最终达成一致的价格必须不高于医保方谈判底价。
谈判开始前，专家要当着企业的面拆开装有“底价”信息的信封，开始谈判。按照今年的规则，企业第一轮报价后无论是否进入115%的范围，医保方都需要明确告知，如果第一次报价后已经进入115%的范围，双方就可直接进入磋商价格的环节。
拥有13.6亿参保人与数万亿医保基金体量，是医保谈判的最大筹码，也是在谈判桌上被反复提及的关键词。以此为筹码，医保方要换取的就是药品的降价。
现场，多位谈判专家反复提及的，就是中国巨大的人口基数和医药市场体量，以及进入中国市场不仅将带来利润上的回报，也可为企业未来的创新研发提供更多真实世界的临床数据。
“谈判的第一责任是降价，我们的主要诉求也就是降价。降价进入医保，药品获得更大市场，医保基金和病人的支付负担都减少一些。”现场谈判专家告诉新京报记者，谈判成功必须是企业报价到了底价以内。
谈判当天，一个由五人组成的谈判组会在正式谈判前抽签决定当天谈判的药品，国家医保局有关负责人解释，这也是为了防止谈判专家或药企过早知道该药品由哪位专家主持谈判而造成有失公平公正的风险。
4天时间里，谈判专家5人一组，多个会议室同时进行，从早到晚总共开展了百余场谈判。按要求，每场谈判的时间应控制在30分钟左右，但实际上，一些价格昂贵但临床急需的罕见病、重大疾病用药，常常超出预定的谈判时长。
今年，为了加大了与企业的沟通力度，不仅在目录调整工作中为企业设置了专门的沟通渠道，在正式谈判前，还专门组织相关专家与意向参与谈判的企业，围绕拟谈判品种的支付标准测算进行了充分沟通，也就是“预谈判”。
现场谈判成功，也就意味着谈判药品即将通过签约进入医保目录范围内。
“雪中送炭”的工作并不容易。自2018年组建以来，国家医保局已连续5年开展国家医保药品目录调整工作，累计将618个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，引领药品使用端发生深刻变化。连续开展7批国家组织药品集中带量采购，中选药品平均降价超过50%。
对此次调整新纳入药品的绝大多数品种，国家医保局将医保支付的范围一律调整至与说明书保持一致，并取消目录内原有部分药品的支付限定。
药品和支付政策进行调整以后，常用药品价格水平显著下降，重大疾病和特殊人群用药保障水平大幅提升，未来两年预计将为患者减负超过900亿元。
新京报记者 吴为
编辑 白爽 校对 李立军