这些百日咳不典型表现，你都知道吗？
“咳！咳！咳！”——冬季是流感高发季，也是各种微生物乘虚而入的季节。在众多以咳嗽为主要表现的疾病中，百日咳是最让人头疼的一种。
在今年中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院的姚开虎教授，详细讲解了儿童百日咳流行特征及药物选择，我们就跟随姚教授的精彩发言，一起学习一下吧！
什么是百日咳？
百日咳一般由百日咳鲍特杆菌（简称百日咳杆菌）感染所引起，同属的支气管败血症鲍特杆菌和副百日咳鲍特杆菌亦可引起。
典型患者全病程6~8周，临床病程可分为3期：
卡他期
从发病开始至出现痉咳，一般1~2周。开始症状类似感冒，除咳嗽外，可有流涕、喷嚏、低热，也可只有干咳。当其他症状逐渐消失时，咳嗽反而加重，日轻夜重，渐呈痉咳状。
痉咳期
一般为2~4周或更久（数天至2个多月）。阵发性、痉挛性咳嗽为本期特点。发作时咳嗽成串出现，咳十余声或数十声，直到咳出痰液或吐出胃内容物，紧跟着深长吸气，发出鸡鸣样吸气吼声。咳嗽剧烈时，可有大、小便失禁，双手握拳屈肘、双眼圆睁、面红耳赤、涕泪交流、头向前倾、张口伸舌、唇色发绀等，表情极其痛苦。
轻者一日数次，重者一日数十次，以夜间为多；奔跑、进食、受凉、烟熏、哭吵等均可诱发；发作前一般无明显预兆。
恢复期
一般1~2周，咳嗽发作次数减少，程度减轻，不再出现阵发性痉咳。但若遇到浓烟等刺激，或有呼吸道感染时，可以重复出现阵发性痉咳。
患病率下降又上升，
警惕百日咳复燃！
在百日咳疫苗问世之前，百日咳是一种流行性传染病，每隔3年出现一次流行高峰，主要是婴幼儿感染，病死率非常高。幸运的是，随着疫苗接种的普及，百日咳的患病率已明显下降。
但是近年来，百日咳患病率又开始不断增长。
图片摘自姚开虎教授PPT
事实上，百日咳仅靠接种疫苗并不能完全阻断病原在群体中的传播。
从流行病学上讲，百日咳是应该有它的流行规律的。但我们上报的数据并不能完全反映百日咳在我国的真实患病率，而且是完全低估了我国的百日咳流行情况。
图片摘自姚开虎教授PPT
从上表数据我们看到近80%的送检病例为婴儿，近80%的阳性病例为婴儿。
难道百日咳仅仅只在婴儿中传播？是什么造成了我国百日咳病例的上报不足？是因为我们临床医师对百日咳的认识不足、诊断不足！
多重因素影响着百日咳的诊断：
人为因素
1.患者不就诊（轻症者及症状不典型者）；
2.医生对百日咳的认识不足，导致误诊（尤其是青少年和成人百日咳）；
3.医生由于各种原因不能诊断及上报；
4.管理方面出现的上报障碍；
5.抗生素滥用可能导致百日咳的临床症状被掩盖。
客观因素
1.血常规及CRP等不具有特异性；
2.百日咳病原培养难度较大；
3.PCR的要求相对较高，基层医院不易开展；
4.抗体的水平难以区分自然感染及疫苗因素；
5.最为重要的是：绝大多数医院（疾控）没有开展针对百日咳的任何检测方法，对百日咳的临床表现认识不足，有效指导临床实践的诊断标准缺失。
重新认识百日咳
from“whooping cough”to“a cough disease”
1、临床表现不典型：
青少年和成人百日咳常不典型。
德国成人：超过2/3有Paroxysmal cough（阵发性咳嗽），1/3有鸡鸣样回声。
北美成人：咳嗽可能是严重的，持续时间长，但Paroxysmal cough少见，回声也不常见。
咳嗽伴呕吐提示成人长期咳嗽可能是百日咳。
其他提示百日咳的表现还有：夜间咳嗽、出汗发作（sweating episodes）、长期咳嗽患者暴露史。
2、三期病程不典型：
卡他期、痉咳期、恢复期三期症状都缩短或无明显的阶段性，而只表现持续两周以上的长期咳嗽。
3、百日咳自然感染不能获得终身免疫，可以再次感染。
4、百日咳免疫接种也不能获得终身免疫，仍可能感染患病。
5、免疫后或再次感染病例临床表现可以是无症状、轻微短期咳嗽、迁延性咳嗽（>2周）、慢性咳嗽、典型咳嗽中的任何一种表现形式。
国内既往和当前百日咳的诊断，实际上只认识到一部分典型百日咳，既往对疫苗的评价显示的是疫苗接种对典型百日咳的影响，而我们对不典型百日咳的认识有限。
那么，我们应该如何诊断百日咳？
1、实验室诊断是百日咳的保障。没有实验室，不典型百日咳将被大量误诊和漏诊！
表.实验室诊断方法
根据姚开虎教授PPT整理
标本采集后，我们需要进行菌种鉴定、凝集实验、病原核酸序列检测及血清学测定来做出诊断。其中，血清学检测对于诊断百日咳具有特殊意义——对于就诊较迟的百日咳患者，它是病程后期唯一有效的诊断方法。
已知检测指标的检测时机和变化规律往往来自于单纯百日咳初次感染的研究，接种疫苗或再次感染百日咳者可能有所不同。应该鼓励细菌分离培养，因其在诊断百日咳方面具有100%的特异性，有助于消除临床医师最初诊断百日咳的疑虑。不应依赖于一种方法来诊断百日咳，应同时采用多种方法进行百日咳诊断。
2、流行病学是百日咳疑诊的重要线索：确诊百日咳的患者/（长期）咳嗽患者的接触史。
3、百日咳是可以明确诊断的疾病，诊断（类）百日咳综合征等疾病时，应该首先排除百日咳。
排除百日咳也需要有统一规范。在百日咳实验室检测方法建立时，要重视其阳性诊断百日咳的价值，也要重视其阴性排除诊断的价值，因为在百日咳临床管理中，可靠的排除诊断有时更为迫切。
儿童百日咳
药物治疗怎么做？
抗菌治疗：
▎大环内酯类抗生素
红霉素：40~50mg/kg/d，q6h，用14天或7~10天。
阿奇霉素：第1天10mg/kg，第2~5天，5mg/kg，或10mg/kg*5天。
克拉霉素：每天15~20mg/kg，分两次，用7天。
▎当前仍没有百日咳杆菌抗生素敏感试验检测方法及结果判定的统一标准。
▎红霉素：文献报道纸片扩散法所得抑菌环直径≥42mm可视为红霉素敏感。是否耐药菌也需要实验室检测的辅助！
可选择：TMP/SMX，8mg/kg/d，分两次，用10天。
预防，最好的治疗方案!
百日咳是疫苗可以预防的疾病，预防始终是一个非常重要的措施，但必须记住的是，免疫接种只是保证这些接种患儿不得重症、不致死亡的一个非常重要的措施。
小结
■流行病学和临床表现：
1、我国现阶段百日咳的流行状况被严重低估；
2、百日咳自然感染和疫苗免疫都不能产生终生免疫；
3、目前国内的免疫程序不足以保护年长儿和成人，不典型的年长儿和成人病例是婴儿百日咳的传染源；
4、百日咳临床表现形式多样，还没有完全明确。
■ 百日咳的诊断：
1、现行的百日咳诊断标准对临床需要考虑不足，需要完善；
2、百日咳是可以明确诊断的疾病，诊断（类）百日咳综合征等疾病时，应首先排除百日咳；
3、百日咳诊断离不开实验室诊断。
■ 百日咳的治疗和预防：
1、国内百日咳杆菌对红霉素等大环内酯类耐药严重；
2、耐药菌感染治疗药物：磺胺类、喹诺酮类？β-内酰胺类？
3、百日咳病原抗菌治疗的疗效判断：细菌培养（依靠实验室）；
4、临床分离株毒力抗原除ptxA基因型与疫苗株普遍不同以外，其他抗原基因型多与疫苗株相同，免疫接种及其接种策略对个体、群体保护的有效性值得关注；
5、国内免疫策略需要完善。
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院 姚开虎教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-陈鹏
责任编辑：李小荣