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新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。每个妇产科和儿科医生必会技能——新生儿复苏。
最近有则新闻——
孕妇在客车上忽然要生孩子，生孩子就生孩子吧，刚把孩子生出来想松口气，结果孩子全身青紫、重度窒息？！
急得大家头皮发麻，赶紧抢救！
经过4分钟的紧急抢救，宝宝终于发出洪亮的啼哭声。
图源微博
幸好医护人员及时抢救，新生儿才度过这一艰难时期。
新生儿出生时肺和血液循环会发生一系列生理性的改变，从胎儿循环过渡到新生儿循环。大部分的新生儿出生后是有活力的，不需要干预能完成正常的过渡；约10%的新生儿出生后需要帮助才开始呼吸；约1%的新生儿需要进一步更高级的复苏手段才能存活。
如果在出生时得到及时有效的复苏，可以大大减少新生儿窒息导致死亡和各种并发症的发生。
来自中国福利会国际和平妇幼保健院产房的陆婷老师解读了中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）和国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见，仔细讲解了其中关于新生儿复苏的具体流程和注意事项。
提到复苏这个词，我们首先就会想到电影电视里经常出现的成人心肺复苏。
新生儿复苏虽然也是复苏，但是和成人复苏的原则还有点不同，成人心跳骤停大多是由心脏原因引起，因此成人复苏操作程序为C（胸外按压）A（开放气道）B（建立呼吸）。
新生儿与成人不同，多数是由呼吸问题引起，所以程序为A（开放气道）B（建立呼吸）C（建立人工循环）D（药物复苏），具体步骤是这样的[：
是不是还没搞清楚？别着急，咱们跟着陆婷老师慢慢学！
01
复苏前的准备：提前准备，事半功倍！
（1）分娩前要咨询产科医务人员以下4个问题以识别高危因素：
孕周多少?
羊水清吗?
预期分娩的新生儿数目?
有何高危因素?
根据这些问题的答案决定应该配备的人员及准备的复苏物品。
（2）人员配置（新生儿复苏小组）
每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。
高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。
多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿均应有专人负责。
（3）检查物品（设备、仪器、药品等）：
准备好了，就开干！
02
快速评估：先评估再动手
出生后立即快速评估4项指标，确定是否需要常规护理或一定程度的复苏：
足月妊娠？
羊水清？
新生儿有呼吸或哭声？
肌张力好？
如任何一个问题的答案是“否”，立即开始以下初步复苏。
03
初步复苏：开放气道（A）
温：保暖，保持体温：产房温度设置要适宜（25~28℃），提前预热辐射台，足月儿辐射保暖台温度设置32~34℃，或腹部体表温度36.5℃，早产儿根据其中性温度设置。并且用预热毛巾包裏新生儿放在辐射保暖台上。
对＜32周的早产儿，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，不用擦干，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。
位：摆正体位：仰卧、可使用肩垫，抬高肩部，置新生儿头轻度仰伸位即“鼻吸气位”，保证呼吸顺畅。
吸：强调“必要时”吸引口鼻，即分泌物过度或有气道梗阻时，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物，限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器负压不超过100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。
吸的时候发现羊水有胎粪污染时怎么办？
首先要判断新生儿有无活力，肌张力低；无呼吸或喘息样呼吸；心率＜100次/分，3项具备1项即为无活力，应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，应快速清理口鼻后尽快开始正压通气，新生儿有活力时，继续初步复苏。
擦和刺激：擦干全身（撤掉湿巾和重新摆正体位）：快速彻底擦干眼睛、面部、头、躯干、四肢及背部，彻底擦干即也是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸，如果仍无呼吸也可以用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。
做完别忘了评估，决定下一步：
呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/分，进行正压通气。
心率、呼吸均正常，仅有紫绀，不再根据肤色评估是否常压给氧；
有呼吸，心率＞100次/分，但有呼吸困难或持续发绀，可给清理气道，氧饱和度监测，如氧饱和度低于标准值，可给CPAP或常压给氧，特别是早产儿。
04
正压通气和气管插管——建立呼吸（B）
“肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。”
正压通气指征：呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/min。
另外，如果新生儿有呼吸且心率≥100次/分，但在持续气道正压通气或常压给氧后，新生儿氧饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试正压通气。
（1）气囊面罩正压通气：
压力：通气压力需要20~25cmH2O（1cm2O=0.098kPa），少数病情严重的新生儿可用2~3次30~40cmH2O压力通气。
频率：40~60次/分。
用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。胎龄≧35周的新生儿开始复苏时用空气进行复苏（即21%浓度的氧），胎龄＜35周的新生儿开始复苏时，将空氧混合仪调至氧浓度21%~40%。使用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值；胸外按压时给氧浓度提高到100%。
T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压（PIP）及呼气末正压（PEEP）。指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。
开始正压通气时即刻连接脉搏氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。如达不到有效通气，需要做矫正通气步骤。
矫正通气步骤：
其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。
做完也要再次评估：
心率＜60次/分，再评估通气技术，必要时再做矫正通气步骤，给予气管插管，提高氧浓度至100%，开始胸外心脏按压。
心率60~99次/分，再评估通气技术，必要时再做矫正通气步骤，可考虑气管插管正压通气，提高氧浓度。
心率≥100次/分，逐渐减少正压通气的压力和频率，同时观察是否有有效的自主呼吸，如心率持续大于100次/min，有有效的自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值可常压给氧。
气管插管指征：羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪；
气囊面罩正压通气无效或效果不佳；
需要胸外按压；
需要气管内给药；
特殊指征：极度早产、给表面活性物质、先天性膈疝或超低出生体重儿。
气管插管整个操作时间不超过20~30秒。
还要注意根据新生儿的体重和胎龄选择合适的用品和操作。
方法：
首先固定头部，常压给氧；
左手持喉镜，顺舌面右侧滑入镜片，将舌推向口腔的左侧，将镜片头部伸到会厌谷的位置；
上抬镜片，使会厌软骨抬起暴露声带和声门；
右手持气管导管，当声门张开时经声门送入导管，直到导管上的声带线达声门水平。
确定插管成功的方法:
(1)胸廓起伏对称；
(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；
(3)无胃部扩张；
(4)呼气时导管内有雾气；
(5)心率、血氧饱和度和新生儿反应好转；
(6)有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。
05
胸外按压——建立循环（C）
30秒有效的正压通气（胸廓起伏）后，心率持续≥60次/分时，在实施正压通气的同时开始胸外心脏按压。
双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部；双拇指垂直于患儿胸骨下1/3，即双乳头连线中点下方，避开剑突；
胸外按压和正压通气配合，比例为3:1，即按压90次/分，通气30次/分，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2秒，2秒内进行3次胸外按压，1次正压通气。
深度为胸廓前后径的1/3。
按压持续时间60秒。
再次评估：
心率く60次/分，检查正压通气和胸外按压操作是否正确，是否给予100%氧，如通气和按压操作皆正确，做紧急脐静脉插管，给予肾上腺素。为便于插管操作，胸外按压者移位至新生儿头侧做拇指法胸外按压。
心率≥60次/分，停止胸外按压，以40~60次/分的频率继续正压通气，给氧浓度可减至40%。
心率＞100次/分或以上，新生儿又有自主呼吸，可逐渐减少或停止正压通气，根据脉搏氧饱和度数值决定是否常压给氧。
06
药物复苏（D）
新生儿复苏过程中其实是很少应用到药物。
只有在有效的ABC之后[至少30秒有效的正压通气（有胸廓起伏）和60秒胸外按压配合100％氧正压通气]，且新生儿心率仍在60次/分以下，才会给予肾上腺素（1:10000浓度），首选脐静脉给药，0.1~0.3ml/kg。
扩容剂：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时，推荐生理盐水扩容。首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5～10min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。
复苏完了也不是就完事了，还要监护评估复苏效果与合并症。
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：
(1)体温管理；
(2)生命体征监测；
(3)早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。
需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，出生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。
一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。
祝所有小天使平安健康！
参考文献：
1.中国新生儿复苏项目专家组.中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)[J].中华围产医学杂志,2016.19(7):481-486.
2.叶鸿瑁，虞人杰，朱小瑜.中国新生儿复苏指南及临床实施教程[M].北京：人民卫生出版社，2017.
3.中国新生儿复苏项目专家组.国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见[J].中华围产医学杂志，2018，21(2)：73-80.