在国际疾病分类 ICD-10 中，第十六章起源于围生期的某些情况属于强烈优先分类章节，包括起源于围生期但在以后发病的情况[1]，本章可用于新 生儿、婴儿及成人，新生儿科疾病编码大多数可分类于此章，主导词为起源于围生期的情况。而新生儿科疾病复杂，编码规则繁多，这些都要求编码员具有扎实的编码理论基础及较高的专科知识素养。为了新生儿科编码质量，保证医疗信息的准确性， 为 HQMS 数据上报、DRGs 应用、医院统计分析、绩效评价和医保付费做好数据支撑，本文将重点分析新生儿科编码质量问题，帮助大家解决新生儿编码痛点难点。
PART1
错误原因分析
从某三级甲等综合医院在 2018 年 1 月 1 日-2019年 12 月 31 日新生儿科出院的为 4602 病案中，按照 15%的比例， 共计 690 份进行编码质量抽查。根据专职编码检查员的抽查结果，回顾性检查每份问题病案，发现存在主要诊断选择错误、错编主要诊断、错编其他诊断、漏编其他诊断、重复编码等 5 个原因易导致编码错误。
其中，ICD-10 分类错误的分布 诊断编码错误在ICD-10 分类分布较多的是 P05-P08，占 54.3%；Q60-Q64，占 8.7%；Q20-Q28，占 6.5%；P00-P04，占 4.3%；P20-P29，占 4.3%等。
编码错误因素 出现编码错误最主要的原因是编码员未仔细阅读病案(41.3%)，其次为编码员粗心大意(23.9%)、编码员不熟悉编码库和编码规则(21.7%)等，医师书写不准确(6.5%)，见表 3
PART2
编码思路
新生儿胎龄与出生体重
临床对新生儿分类常用 3 种方式：
1.是根据胎龄分类，分为早产儿(22 周≤孕周＜37 周)、足月儿(37 周≤孕周＜42 周)和过期产儿(孕周≥42 周)；
2.是根据出生体重分类，分为低出生体重儿(体重＜2500g)、正常出生 体重儿(2500g≤体重＜ 4000g) 和巨大儿( 体重≥4000g)；
3.是根据出生体重和胎龄关系，分为小于 胎龄儿(出生体重＜同胎龄儿平均体重的第 10 百分位)、适于胎龄儿(出生体重在同胎龄儿平均体重的第 10 百分位～90 百分位)、大于胎龄儿(出生体重＞同胎龄儿平均体重的第 90 百分位)和足月小样儿(胎龄已足月，出生体重＜2500g)[3]。P05(胎儿生长缓慢和胎儿营养不良)与 P08.1(其他重于胎龄的婴儿)在早产儿、足月儿、过期产儿中均有可能发生。P07/P08 不包括 P05.-，当出生体重和胎龄均可获得时，应优先使用出生体重[4]。
新生儿受母体因素影响
注意本节有些内容与第十五章某些内容相同，包含内容是胎儿或新生儿受母体情况发病或死亡的原因。但是第十五章是给产妇编码，本章节是给新生儿编码。
例
胎膜早破产妇编码 O42.-，新生儿编码 P01.1。
羊水过多产妇编码 O40，新生儿编码 P01.3。
脐带绕颈产妇编码 O69.1，新生儿编码 P02.5。
新生儿颅内出血
因产伤导致新生儿颅内出血编码 P10.-中，非创伤性新生儿颅内出血的编码 P52.-中。非创伤性颅内出血大都是由于缺氧或低氧引起的，一般有胎儿窘迫或新生儿窒息相关情况，而产伤致颅内出血，在入院记录或首次病程中一般有详细描述[6]。
其他新生儿颅内出血情况还有：P00.5 胎儿和新生儿受母体损伤(分类于 S00-T79) 的影响；新生儿有可分类于 S00-T79 的情况。
另外，第十六章编码包含起源于围生期的某些情况在以后发病，这个“以后”没有时间期限，成人可用，但慎用。如患者因分娩性臂丛神经损伤， 年满 18 岁再来手术，仍然编码 P14.3 中。同时第十六章不包括第十七章先天性畸形、变形和染色体异常(Q00-Q99)，如存在 Q00-Q99 相关情况，新生儿可使用第十七章编码。
PART3
典型案例
案例 1，患儿，男，因“34+6 周早产生后 27 分钟”入院，出生体重 1800g，身长 42cm，头围 32cm。
原主要诊断和编码为：早产儿(小于胎龄儿 34+6 周)P07.3；其他诊断：低体重儿(1800g)P07.1，新生儿低血糖症 P70.4。
分析：查阅新生儿胎龄和出生体重对照表，该病例位于同胎龄平均出生体重 10%以下，属于小于胎龄。查小于胎龄(婴儿)P05.1，核对卷一无误。 而查阅 P07 是双轴心分类， P07.0-P07.1 是按出生体重分类，P07.2-P07.3 是按胎龄分类。P07 下注：当出生体重和胎龄均可获得时，应优先使用出生体重，另 P07 不包括 P05.-， 因此主要诊断选择 P05.1。在实际编码中建议多编码来表达早产合并小于胎龄，即 P07 和 P05 同时出现时，P07 仅描述胎龄和出生体重情况。
正确编码：主要诊断 P05.1 体重优先原则；
其他诊断P07.1、P07.3 附加编码、P70.4。
案例 2，患儿，男，因“29+6 周早产儿生后呼吸困难 20 分钟”入院，出生体重 1060g，身长 33cm， 头围 25.5cm。右手大拇指旁多 1 手指，尿道口位于包皮系带处，阴茎头较扁平，包皮在腹侧裂开。
原主要诊断和编码为：早产儿(29+6 周)P07.3；其他诊断：极低出生体重儿(1060g)P07.1，多指畸形Q69.9，尿道下裂 Q54.9。
分析：原编码选择胎龄作为主要诊断，但当出生体重和胎龄均可获得时，应优先使用出生体重， 因此应该选择极低出生体重儿P07.1 作为主要诊断，P07.3 与 P07.1 应该错位编码。患儿右手大拇指多 1 手指，查多指[趾]畸形Q69.9，核对卷一，修正编码到 Q69.1 副拇指。尿道口在包皮系带处，查尿道下裂-阴茎 Q54.1，核对卷一无误，尿道下裂编码 Q54.1。
正确编码：主要诊断 P07.1；其他诊断 P07.3、Q69.1、Q54.1。
案例 3，患儿，女，11 天，间断抽搐 5 小时入院。胎龄 38+5 周经阴娩出，出生体重 2950，身长50cm，头围 35cm。颅脑 CT：(1)右侧基底节出血伴破入脑室；(2)右侧颞枕骨改变，请结合临床。
原主要诊断和编码为：新生儿脑室内出血Ⅲ度P10.2；其他诊断：新生儿颅内感染 P39.8。
分析：
原编码P10.2 为产伤致新生儿脑室内出血，仔细阅读新生儿入院记录，为非创伤性出血。查起源于围生期的情况-出血--胎儿或新生儿---脑室内 程度-----三度 P52.2，核对卷一无误。
正确编码：主要诊断 P52.2；其他诊断 P39.8。
案例 4，患儿，男，13 天，因“窒息复苏后尖叫激惹、右上肢活动障碍 13 天”入院，因“肩难产” 经阴娩出，出生体重 3650g，身长 52cm，头围 37cm。
原主要诊断和编码为： 新生儿缺氧缺血性脑病P91.6；其他诊断：臂丛神经损伤 S14.3，新生儿头颅血肿 P12.0。
分析：
原编码 S14.3 为外伤致臂丛神经损伤，查阅入院记录，根据新生儿出生史为产伤致臂丛神经损伤，查起源于围生期的情况-出- -损伤[产伤]臂丛NEC P14.3，核对卷一无误。
正确编码：
主要诊断P91.6；其他诊断P14.3、P12.0。
PART4
提高编码质量的措施
1.重视临床医师培训
新生儿科临床医师准确书写疾病诊断能够客观体现患者情况，进而直接影响编码员对病案编码的判断。针对本次检查的编码情况，临床医师应在入院记录中详细描述新生儿具体情况，如出生史是否为产伤，查体是否有先天性畸形等。
在描述小于/重于胎龄时，在出生体重和身长数据后描述该病例位于同胎龄平均出生体重的位数。在出院诊断中增加疾病具体部位、病因等描述，如出院诊断多指畸形，描述为多指畸形(副拇指)。开展编码员、质控员结合病案情况对临床医师进行病案首页培训。
2.提高编码员水平
编码员编码过程中不仅要熟悉专科编码规则避免漏编、错编，避免过度地依赖计算机默认编码，更要仔细阅读病案上影响编码的诊疗信息，杜绝因此所带来的编码错误。开展专职编码员检查编码情况，每月将错误情况反馈给各编码员进行自主学习。同时开展编码小组讨论会，针对编码检查中的错点和难点收集案例，汇编成册，供编码学习使用。另外需加强编码员与临床医师沟通，进行专科知识的交流学习，有利于提高编码员的业务能力。
3. 智能系统辅助质控
可利用智能监测系统，对病案进行必填项、准确性、逻辑性审核，同时， 编码员和质控员对每月编码及填写错误的病案进行分类总结制作成报表，每月与临床住院总医师进行沟通，由住院总医师在临床科室宣教。规范临床医师病历书写，提高病案编码质量，为医院提供准确的数据支撑。
文章来源：中国病案，作者：刘慧悦 周柳英 曾芳，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！