儿童生长发育

生长发育

重点难点

掌握儿童体格生长发育指标的测量、正常值；利用儿童生长发育曲线正确评价儿童生长水平；应用儿童发育里程碑进行发育监测；儿童神经行为发育的体系；注意缺陷多动障碍（ADHD）的主要临床表现

熟悉体格发育、骨骼发育、牙齿发育以及器官发育的特点；生长障碍种类；发育筛查的工具；注意缺陷多动障碍的病因

了解屏气发作、吮拇指癖、咬指甲癖、遗尿症和儿童擦腿综合征的临床表现；注意缺陷多动障碍的药物治疗；孤独症谱系障碍和睡眠障碍的临床表现

生长发育规律

一、生长发育是连续的、有阶段性的过程

v 连续性、非匀速性发展、阶段性

v 体重和身长在第1年为生后的第一个生长高峰

v 至青春期出现第二个生长高峰

二、各系统、器官生长发育不平衡

v 遵循一定规律

v 神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快

v 淋巴系统在儿童期迅速生长，青春期前达高峰

v 生殖系统发育较晚

v 其他系统的发育基本与体格生长相平行

v 速度不同与儿童不同年龄阶段的生理功能有关

三、生长发育的个体差异

v 受遗传、环境影响，存在个体差异

v 有一定的正常范围，但不绝对的

v 评价时必须考虑个体的不同的影响因素

四、生长发育的一般规律

影响生长发育的因素

一、 遗 传 因 素

v 基因是决定遗传的物质基础

v 父母双方的遗传因素

v 种族、家族的遗传信息

v 遗传代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关

v 性染色体遗传性疾病与性别有关

二、 环 境 因 素

营养 宫内营养不良；生后营养不良

疾病 急性感染：体重减轻；长期慢性疾病：体重和身高；内分泌疾病：骨骼和神经系统；先天性疾病：生长迟缓

母亲情况 母亲妊娠早期的病毒性感染；妊娠期严重营养不良；妊娠早期某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤

家庭和社会环境 居住环境、生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、医疗保健服务

体格生长

一、 体格生长常用指标

v 体格生长：选择易于测量、有较大人群代表性的指标

v 常用的形态指标：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪

二、 出生至青春前期的体格生长规律

（一） 体重的增长

（二） 身材的增长

（三） 头围的增长

（四） 胸围的增长

（五） 上臂围的增长

（六） 皮下脂肪

（七） 身体比例与匀称性

（一） 体重的增长

v 我国2015年九市城区调查结果：男婴体重：(3.38±0.40)kg，女婴体重：(3.26±0.40)kg，接近WHO的参考值（男3.3kg，女3.2kg）。

v 生后3~4个月 ≈ 出生时的2倍

v 12月龄 ≈ 出生时的3倍（10kg）

v 生后第2年 2.5~3.5kg

v 2岁至青春前期，年 2kg

正常儿童体重估算公式

（二） 身材的增长

1. 身高（长） 身高指头部、脊柱与下肢长度的总和；3岁以下仰卧位测量身长；增长规律与体重相似。

v 受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响。

2. 坐高（顶臀长） 头顶到坐骨结节的长度；3岁以下仰卧位测量顶臀长；代表头颅与脊柱的生长。

3. 指距 两上肢水平伸展时两中指尖的距离；代表上肢长骨的生长。

身长/高：头顶到足底的长度

正常儿童身长（高）估计公式

坐高（顶臀长）

头顶到坐骨结节的长度，反映脊柱和头部的增长

（三） 头围

v 经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度

v 增长与脑和颅骨的生长有关

v 在2岁以内最有价值，连续追踪测量更重要

v

v 增长过速：脑积水

（三） 头围的增长

（四） 胸围

v 平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周

v 代表肺与胸廓的生长

v 出生时：32cm，略小于头围；1岁左右≈头围；1岁至青春前期≈头围+年龄-1cm

v 头、胸围的交叉时间：营养、胸廓的生长发育；生长较差者交叉时间延后

头胸围生长曲线

（五） 上臂围

v 经肩峰与鹰嘴连线中点绕臂一周

v 代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长

v 1岁以内增长迅速；1~5岁增长缓慢，约1~2cm。

v 左上臂围筛查1~5岁小儿的营养状况：>13.5cm为营养良好，12.5~13.5cm为营养中等，

（六） 皮下脂肪

v 皮脂厚度：皮下脂肪

v 常用的测量部位：腹壁皮下脂肪；背部皮下脂肪

v 测量工具：测皮褶卡钳

（七） 身体比例与匀称性

头与身长比例 头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生儿为1/4，到成人后为1/8。

（七） 身体比例与匀称性

体型匀称：体型生长的比例，如身高的体重（W/H）；身高胸围指数；Quetelet指数；Kaup指数（幼儿用）；年龄的体质指数（BMI/age）等。

身材匀称：坐高（顶臀长）与身高（长）的比例，下肢的生长。身体比例停留在幼年状态：影响下肢生长的疾病，如甲状腺功能减退与软骨营养不良。

指距与身高：指距大于身高1~2cm，诊断长骨的异常生长，如蜘蛛样指（趾）（马方综合征）。

临床意义：判断矮小类型

非匀称性矮小

匀称性矮小

异常（幼稚型或非匀称型）à下肢增长缓慢（有关的骨骼疾病，内分泌疾病）

三、 青春期的体格生长规律

v 青春期是体格生长的第二个高峰（peak height velocity，PHV），有明显的性别差异

v 身高、体重增长迅速，体重的增长与身高平行，同时内脏器官增长

v 女孩：9~11岁 乳房发育后约1~2年，月经初潮之前，8~9cm/y

v 男孩：11~13岁 睾丸增大后，9~10cm/y

v 女性：臀部、髂骨下脂肪堆积

v 男性：肩部增宽、下肢长、肌肉增强

性早熟：青春期提前出现

女孩

性发育延迟：无第二性征出现

女孩>14岁，男孩>16岁

四、 体格生长评价

（一）原则

选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高(长)和体重，

采用准确的测量工具及规范的测量方法

选择恰当的生长标准或参照值：建议根据情况选择2006年世界卫生组织儿童生长标准或2015年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照值（附录一）

定期评估儿童生长状况，即生长监测

（二） 评价内容

生长水平 某一项体格生长指标在同年龄、同性别人群中所处的位置。

生长速度 某一单项体格生长指标在某一年龄阶段的增长值，以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体格检查是评价关键。

匀称度 对体格生长指标之间关系的评价

（1） 体型匀称度：表示体型（形态）生长的比例关系，常用的指标有身高的体重(W/H)以及年龄的体质指数(BMI/年龄)，BMI=体重(kg)/身高(m)2，不同年龄和性别制定的BMI参照标准（详见附录一）。BMI对≥2岁儿童超重肥胖的判断优于身高的体重。

（2） 身材匀称：反映下肢生长状况，实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较，以匀称、不匀称表示。

（三）体格生长数据统计学表示方法

均值离差法：用于呈正态分布的正常儿童生长发育状况 ±2SD为正常范围。

百分位数法：测量值呈偏正态分布，通常P3~P97为正常范围。

标准差的离差法（Z评分或Z score，SDS）：Z=（X- ）/SD，以±2为正常范围，不同质（即不同性别、不同年龄、不同指标）数据间比较。

中位数法：当样本变量为正态分布时中位数等于均数或第50百分位数。用中位数表示变量的平均水平。

参数表举例（均数离差法）：（女童体重）

参数表举例（百分位数法）：（女童体重）

等级

（四）生长曲线的应用

临床中使用最为广泛。

不仅可以评出生长水平， 还可看出生长趋势，并能算出生长速度。

法

正确解释生长曲线的关键

生长监测 定期、连续测量比一次数据更重要

生长的个体差异 在P3和P97之间（或2SD）均属正常

喂养方式 评价纯母乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响

“回归”均值趋势 约2/3的儿童出生体重和身长在2～3岁前可出现百分位值趋向P50

生长波动 生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线，需要适当增加生长监测频率

生长异常 当儿童生长水平或体型匀称度P97，或生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线

生长曲线

与体格生长有关的其他系统的发育

一、 骨  骼

1. 头颅骨后囟最迟约6~8周龄闭合。前囟出生时约1~2cm，随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐变小，最迟于2岁闭合。脑发育不良：头围小、前囟小或关闭早，甲状腺功能减退：前囟闭合延迟，颅内压增高：前囟饱满，脱水时：前囟凹陷。

骨缝与囟门的闭合

反映颅骨骨化过程

2. 脊柱

长骨 长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化，骨膜下成骨，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。

用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄（bone age）。1~9岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1。

骨生长 与生长激素（growth hormone，GH）、甲状腺素、性激素有关。骨龄明显延后：甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症；骨龄超前：真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。

二、 牙  齿

有乳牙（共20个）和恒牙（共28~32个）两副牙齿。生后4~10个月乳牙开始萌出，13个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后，大多于3岁前出齐。

6岁左右萌出第一颗恒牙（第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又称为6龄齿）；6~12岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换。

神经心理发育

一、 神经系统的发育

在胎儿期，神经细胞数目已与成人接近，出生神经细胞体积的增大和树突的增多、加长

脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎

握持反射应于3个月时消失。3~4个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2岁以下儿童巴宾斯基（Babinski）征阳性亦可为生理现象

二、 感知觉的发育

视感知发育 新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反射。

听感知发育 出生时听力差；生后3~7日听觉已相当良好。听感知发育和儿童的语言发育直接相关。

味觉和嗅觉发育

（1） 味觉：出生时味觉发育已很完善。

（2） 嗅觉：出生时嗅觉中枢与神经末梢已基本发育成熟。

皮肤感觉的发育 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。新生儿触觉、温度觉灵敏；痛觉较迟钝。

视觉

三、 运动的发育

运动发育可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。

平衡与大运动：3个月：抬头稳；6个月：双手向前撑住独坐；7个月：有意识地翻身；8~9个月：双上肢向前爬；11个月：独自站立片刻；15个月：独自走稳；24个月：双足并跳；30个月：单足跳。

细动作：3~4个月：握持反射消失，手指活动；6~7个月：换手与捏、敲等探索性动作；9~10个月：用拇、示指拾物，喜撕纸；12~15个月：用匙，乱涂画；18个月：叠2~3块方积木；2岁时可叠6~7块方积木，会翻书。

四、 语言的发育

v 新生儿已会哭叫

v 3~4个月咿呀发音

v 6月龄时能听懂自己的名字

v 12月龄时能说简单的单词，如“再见”“没了”

v 18月龄时能用15~20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓

v 24月龄时能指出简单的人、物名和图片

v 3岁时能指认许多物品名，并说由2~3个字组成的短句

v 4岁时能讲述简单的故事情节

五、 心理活动的发展

早期的社会行为

注意的发展 

记忆的发展 

思维的发展 

想象的发展

情绪、情感的发展 

个性和性格的发展 

儿童神经心理发育的评价

一、 筛查性评估

常用的筛查性评估工具

丹佛发育筛查法（DDST）：6岁以下；大运动、细运动、语言、个人适应性行为四个能区

年龄及发育进程问卷（Age & Stages Questionnaire，ASQ）：适用于1个月到5岁半的儿童，表示儿童总适应行为水平

绘人测试：5~9.5岁儿童；身体部位、比例、表达方式

图片词汇测试（PPVT）：4~9岁儿童的一般智能筛查；120张，每张四幅，词汇－图片

二、诊断性评估

贝利婴儿发育量表（Bayley scales of infant development）：2～30月龄；精神发育量表、运动量表、行为记录

盖塞尔发育量表（Gesell developmental scales）：4周～3岁；大运动、细动作、个人－社会、语言、适应性行为，结果＝发育商（DQ）

韦氏学前及初小儿童智能量表（Wechsler preschool and primary scale of intelligence）、韦氏儿童智能量表修订版（Wechsler intelligence scale for children revised）：反映各方面能力水平，结果＝智商（IQ）

斯坦福-比奈量表（Standford－Binet intelligence scale）：2～18岁：具体智能（感知、认知、记忆）、抽象智能（思维、逻辑、数量、词汇），结果＝智商（IQ）

发育行为与心理异常

一、 儿童发育与行为的概念

v 发育行为儿科学

v 发育和行为问题：如注意缺陷多动障碍、孤独症系谱障碍、抽动障碍、睡眠障碍、学习障碍等

v 青春期则更多出现心理情绪问题

v 我国少年儿童的行为问题检出率为8.3%~12.9%

二、 儿童期常见的发育与行为问题

屏气发作 呼吸运动暂停的一种异常性格行为问题，多发于6~18个月婴幼儿，5岁前会逐渐自然消失。

吮拇指癖、咬指甲癖 小儿因心理上得不到满足而孤独时便吮拇指自娱，渐成习惯，直至年长时尚不能戒除。

遗尿症 在5岁后仍发生不随意排尿，大多数发生在夜间熟睡时，称夜间遗尿症。分为原发性和继发性两类：

原发性遗尿症：较多见，多有家族史，男多于女（2∶1~3∶1），无器质性病变，多因控制排尿的能力迟滞所致；

继发性遗尿症：大多由于全身性或泌尿系疾病，在处理原发疾病后症状即可消失。

儿童擦腿综合征 儿童通过擦腿引起兴奋的一种运动行为障碍。女孩与幼儿更多见。心理行为治疗是必要措施。发作时以有趣事物分散儿童的注意力、睡前让儿童疲倦后很快入睡、醒后立即起床等均可减少发作机会。多随年龄增长而逐渐自行消失。

注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD） 学龄儿童中常见的行为障碍，表现为注意力不集中、多动、冲动行为，常伴有学习困难，但智能正常或接近正常。治疗和管理原则：药物治疗和心理与行为治疗。药物：短效的盐酸哌甲酯片和长效的盐酸哌甲酯控释片。

孤独症谱系障碍（autistic spectrum disorders，ASD） 以孤独症为代表的一组异质性疾病的总称。典型的临床特征：不同程度的社会交往障碍、语言障碍、兴趣狭窄及刻板行为方式。

睡眠障碍（sleep disorder，SD） 睡眠失调、异态睡眠、病态睡眠。

学习障碍 属特殊发育障碍，在获得和运用听、说、读、写、计算、推理等特殊技能上有明显困难，并表现出相应的多种障碍综合征。

三、青春期常见心理行为问题

大多数青少年在青春期发育的某个阶段和某个方面会经历一些情绪或行为上的困难，被称为心理社会发育障碍（disturbed psychosocial development），如焦虑、抑郁、不良习惯等。

青春期综合征 青少年特有的生理失衡和由此引发的心理失衡病症。主要表现为：脑神经功能失衡；性神经功能失衡；心理功能失衡。

青春期焦虑症 即焦虑性神经症，是由一组情绪反应组成的综合征。

青春期抑郁症 青春期抑郁症的表现多种多样，主要有以下几种：自暴自弃；多动；冷漠。

四、其他

网瘾

物质滥用

本章小结

儿童生长发育的规律 连续性、非匀速性发展，阶段性；各系统、器官生长发育不平衡；受遗传、环境影响，存在个体差异。

影响生长发育的因素 遗传、环境。

体格生长常用指标如体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围等的测量；体格生长评价：生长曲线的正确应用。

与体格生长有关的其他系统的发育 骨骼、牙齿。

神经心理发育 感知觉、动作、语言。

儿童神经心理发育的评价 筛查和诊断量表的适用人群。

发育行为与心理异常 儿童期常见的发育与行为问题；青春期常见心理行为问题。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。