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作者｜洪蔚琳
编辑｜糖槭
来源｜谷雨实验室-腾讯新闻（ID：guyulab）
我看到了很多少年自杀的新闻，有人评论说孩子太脆弱，这么一点事就死了，我就感觉到，社会对这个群体还是有很多偏见。
自伤的孩子，包括自杀的，走到这一步，前面经过了一个很长的时间。他们中有相当一部分是在呼救：你们不觉得我有什么困难，我自伤了，是不是就开始重视了？
16岁那年，小北不能去上学了，他没力气走出家门，也没法控制自己的喜怒哀乐。他去医院看精神科，被诊断为人格障碍。后来休学的四年里，身边总有人说他脆弱，一位长辈拿贫困山区的孩子和他作比较：人家连饭都吃不上，你有吃有穿的，你这不就是作吗？
母亲张晴带小北去了甘肃会宁，那里是国家级贫困县，也是个高考状元县，她想以此激励儿子，人家能跳出寒门，咱们也能克服困难。一番教导后，小北说，“妈妈，其实我挺羡慕他们的。他们的苦，别人一眼就能看见，还会说他们不容易。我的痛苦，都没有人承认。”
要坚强、要看到还有人过得更糟，张晴也听过太多类似的说法，但她也没能从中获得安慰。丈夫去世后，她独自抚养小北。刚确诊的时候，她无法接受孩子生病休学的事实。每天下了班，她骑车回家总会路过一所中学，看到孩子们走出来，她在心里问自己：为什么别人的孩子都能上学，我的孩子上不了学？
回到家，她要面对生病后喜怒无常的小北。有时候，小北喊她来自己房间，一定要她一直待在身边。可是没过多久，只是一句话没对上，小北又叫她躲得远远的。每晚走到楼下，张晴就会感到紧张。她抬头看自家窗口，盼着那里没有亮灯，那意味着孩子出门了，“我终于能过一个轻松的晚上。”
在一个由496位青少年精神疾病患者家属组成的微信群里，家长们分享着和张晴相似的感受，他们的孩子大多患有抑郁症或双相情感障碍，被迫休学。有的孩子易怒，在家砸东西，有的孩子起不来床，常常止不住地流泪。
一位母亲在群里晒做给孩子的饭菜照片，“我是怕自己哪天后悔，没有好好待孩子。”另一位母亲向群友求助：孩子休学，可大人不能不上班，怕孩子在家出意外，不知道该怎么办，“不想当妈了，不知道自己还能扛多久，我都怕死在她前面。”
有时，家长们会聊起孩子的病因，他们都想知道却又很难理解，孩子是怎么走到这一步的：“我家孩子是剖腹产，不知道有关系没？”“孩子爱看太宰治，我怀疑是这些东西害了他。”
“我这些年接触青少年精神疾病，最大的感受就是说不清。”抑郁症社群“渡过”的创始人张进说，从他的观察来看，最近两三年，青少年精神疾病呈现爆发性增长态势，但家长和孩子面临的困境，始终在于疾病的复杂性难以破解。精神疾病的个体化因素太多，无法明确归因，疾病与心理问题之间的分界也模糊不定。比起成年人，青少年精神疾病还有更多的干扰项，症状不够典型，疾病和青春期叛逆也常常难以分清。
疾病的复杂性，造成了孩子往往不容易获得有效的诊断和治疗。在“渡过”社群里，不少家长带着孩子奔走各省，遍寻名医，但甚至连到底是什么病，都不能得出统一的结果。
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为了给小北治病，张晴找过社会上的心理咨询师，也在精神专科医院换过三位大夫。2017年5月，求医半年后，他们找到了北京大学第六医院儿童精神科医生林红，开始接受家庭治疗。
治疗室里，林红为他们分析疾病背后的问题：小北的父亲在他9岁时因病过世，而张晴和小北的母子关系过度紧密，养育孩子的方式过于强势，这些都可能是影响孩子精神健康的因素。在家庭治疗的概念里，生病的不只是孩子自身，还有他和周围人的关系。
林红从业15年，接诊过数千个家庭，来看病的孩子承受着不同精神疾病的困扰：抑郁症、强迫症、多动症、儿童情绪障碍……在她看来，尽管影响疾病的因素纷繁复杂，但家庭和养育，对于孩子的精神健康至关重要。如果把影响孩子的诸多生物、心理和社会因素看作一个系统，“家长一个人的改变就会带来整个系统的改变。”
而改变的第一步，是要认识到从健康到疾病是个连续谱，不能只看到疾病出现的一瞬间，每个孩子的病一定是有理由的。面对疾病，要做的不是指责，也不只是在医学意义上消除它，我们要去理解疾病背后，孩子们的生活中到底发生了什么。
以下是林红的讲述：
理解症状，而不只是消除它
前段时间，我给一个省精神专科医院住院部的大夫做督导，他们提出想给住院的孩子做集体活动，但怕出问题。现在自伤的孩子比较多，在手腕上割道子，会渗血。五六个孩子在一起，都有自伤倾向的，他们会在一块儿割。
我听到了一个自伤的孩子和医生之间的对话。医生问，你为什么要割自己？孩子说，看到渗血会觉得释放压力，挺舒服的。是从什么时候开始的呢？有一年多了。那你有压力，跟父母说过吗？说了，父母觉得没什么。
最后医生说，你这样伤害自己，我们真的很担心，你万一失血过多，有生命危险怎么办啊？孩子笑了，说没事儿，我知道深浅，我知道大动脉在哪儿，我是不会割大动脉的。
其实你就会看到，自伤的孩子，包括自杀的，走到这一步，前面往往经过了一个很长的时间。他们中有相当一部分是在呼救：你们不觉得我有什么困难，我自伤了，是不是就开始重视了？
最近，我看到了很多少年自杀的新闻，有人评论说孩子太脆弱，这么一点事就死了，我就感觉到，社会对这个群体还是有很多偏见。每一个生命都不可能那么容易就自我毁灭的。自杀的孩子毕竟是少数，但从他们身上可以看到，我们的家庭、学校和社会有很多事没有做到。
我是学系统式家庭治疗的，这是一种以家庭为单位的治疗技术，一种以系统观念来理解和干预家庭的心理治疗方法。简单来说，个体心理治疗通常把关注的焦点放在个人的内心精神状态上，挖掘深层的心理问题；而系统式家庭治疗比较注重家庭成员的互动关系，以及生活中需要改善的相处问题。为了消除存在的症状，系统必须有所改变。我受到的很多训练，是让我们不要只害怕症状，不要只想着把症状去掉，而要看症状它在说什么，它在替它的主人呼唤什么。
来我这边看病的孩子，最小的还在上幼儿园，最大的已经上了大学，但主要的群体是小学高年级的学生和初中生，也就是即将面临小升初和中考的孩子，他们最大的共性就是不能上学了。学生的社会功能主要是上学，不能正常上学，就叫做社会功能受损。
这背后的原因复杂多样，涉及到家庭、学校和社会等很多因素，而且往往是多种原因交织在一起，包括亲子关系、师生关系、伙伴关系，全方位出现困难。有些主要因为学业压力，有些主要是无法处理和老师、同学的人际关系。表现出来就是这些孩子坐在教室里过于紧张，听课时注意力难以集中，情绪上焦虑、恐惧、抑郁，止不住流眼泪。一部分孩子会经常和家长发生剧烈的冲突，在家摔东西，哭得很厉害，家长对此完全失控了。一部分孩子会表现出“退行”的症状，也就是在心理上退回儿童的状态，对家长高度依赖。
我们要理解这些症状，就不能只看行为本身，而是去看那个情境。也就是说，孩子在什么时候、什么样的状况下、跟谁，做出了疯狂的行为；什么情境下，就很少甚至没有这样的行为。
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我接诊的一个初三女孩出现了情绪障碍，就表现为退行。每天不定什么时候，她要让妈妈抱，抱不到就会害怕；每天她要问很多遍：妈妈你爱我吗？他们一家来看病，妈妈很苦恼，说林大夫，我怎么办啊，我说爱她，但怎么跟她保证也没用。
正在治疗着，女孩的爸爸突然提到了一件事，语气很严厉地指责孩子：“你是怎么回事？奶奶来给你陪床，你还不好好理奶奶！”
这话刚落，孩子又失控了：“妈，妈，你抱我，你抱我。”妈妈有点迟疑，不想抱，我说那妈妈赶快抱一会儿吧。其实妈妈只抱了她一会儿，就那么两三分钟，她就好了。我就问家长，我注意到刚才爸爸一说话，女儿就突然要妈妈抱，这是为什么，你们怎么看——这就是刚刚说到的，要在情境中去理解孩子的症状。
后来那女孩说，她爸爸在两年前打过她，打得特别狠，她就很害怕。她爸爸一说话，就会让她想起自己被打的经历，这就是一个创伤。再加上这对父母长期以来就有很多冲突，最近他们办了离婚，孩子的症状就突然很明显了。
我跟妈妈说，孩子最近有退行的表现，可能是孩子内心缺乏安全感，没有感受到足够的爱。那么对于妈妈来说，先别害怕，也别自责，就大大方方地抱孩子，满足她的需要。母女俩甚至可以讨论，一天主动抱几回、什么时间抱，是两个人都可以接受的。假如能做到每天固定抱六回、八回，固定几点就开抱，她可能抱够了，就不需要突然间让你抱了。
妈妈觉得，这些建议对她很有帮助。从前她心里害怕，觉得孩子这么大了，这不对头啊，抱的时候也很纠结。现在，她能理解孩子的行为了，就把配合孩子看作了治疗的一部分。
“你是病了，不是在作”
我们医院是精神卫生专科医院，大众对于看精神科是挺顾忌的，所以走到我们医院的家庭，往往都在外面经历了特别长的时间。
首先家长不知道孩子是精神问题，比如孩子发脾气，就是不听话嘛，家长不认为这是个病。其次是精神科的问题常常会伴随一些躯体上的症状：头疼、眼睛疼、牙疼、脖子疼……还有发烧的，一般是在周日晚上，因为周一要上学了。家长带孩子去综合医院，查了一圈，查不出问题，大夫就会建议转诊，看是不是精神科的问题。当然这也说明，我们其他专科的同行这方面的意识提高了。
一些孩子是被学校要求来的，他们因为生病，成绩不好，给班级拖了后腿。老师建议家长带孩子去看医生，家长就很不高兴，认为老师是在推卸责任，想让孩子拿回一个诊断。这样的情况下，家长来就诊的动机不是治病，而是想证明自己的孩子正常，就导致我们问诊的时候，家长不太配合。
这其实是一个机制问题，怎么能让老师、家长、医生为了孩子达成合作。在美国和德国，精神科医生和学校的心理老师有合作，会定期去学校发现一些有问题的孩子。也有相关的法律规定，如果精神科医生提出要带孩子去医院就诊，家长不带还不行。
但在我们这儿，家长最终带孩子来看精神科，往往是因为孩子已经不能上学了。在这之前，家长会用各种方法把孩子弄进学校：威逼利诱、打骂，还有说是从校门口给踹进去了。到了我这儿，家长往往是带着愤怒，说林大夫，我悄悄跟你说，我觉得他没病，就是装的，就是不想上学。
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每到这时，我就会告诉家长，我相信没有哪个孩子是没什么事就不想去上学的。之所以没能上学，他是有困难，上不了和不想上是完全不一样的。
这也是我们做治疗的时候，和家长沟通很困难的一点，就是让家长理解，孩子这是病了。
80%以上的家长不能理解孩子怎么了，还会觉得孩子有点作。孩子很容易受到家长的影响，所以最开始，孩子也会问，我怎么了，我不想这样，我是不是在作？
我就会明确地说，你现在病了，不是在作，你这不过是疾病的一些症状。这句话本身就能帮到孩子，孩子会感觉好很多，知道自己不是故意的。我也告诉他，治疗后你会好转的。
从健康到疾病是一个连续谱，如果家长对孩子的状况保持敏感，及时干预，可能就不会发展到疾病。比如当孩子的成绩突然出现很明显的下滑，家长要引起重视，要问问孩子怎么了，也要找老师沟通，了解孩子在学校有没有什么特别的事情发生。
但是，也要避免一个常见的误区：很多家长只看成绩，只要成绩好，哪怕孩子每天上学都很痛苦，甚至间断性地上学，也不觉得是个事儿。成绩之外，家长要关注孩子的情绪、行为（是否出现退缩或暴力倾向）、人际关系（是否频繁和人发生冲突）。躯体上的症状也是常见的信号，一旦在综合医院排除了身体疾病的可能，就要考虑是不是精神科的问题。
察觉到这些信号，要尽早带孩子来就诊。孩子是否有精神疾病，是一个非常复杂的医学问题，要区分一般的心理问题和精神疾病是很困难的。特别是未成年人，他们的生长发育正处在快速变化的阶段，在某些情境下是病理性的，过一段时间或者换一个情境，他就不是病理性的。所以我们要相信专业人员，不要自己下结论，也不要先去找社会上的咨询师。孩子到底病没病，是什么病，病得有多重，需不需要药物治疗，是要由精神科医生来判断的。
孩子的病是系统的症状
一个孩子为什么会患上精神疾病？医学上很难归因。但我们有个概念叫做“易感人群”，是指容易出现心理问题的群体。一方面和遗传有关：有的人神经递质有特殊性，容易情绪波动、钻牛角尖；另一个因素是创伤性经历，比如遭受虐待、车祸、亲人离世……
再有就是家庭和养育。我做家庭治疗，认为只治疗孩子，不帮助家长，孩子很难彻底好转。
有的家长过于看重学业，孩子成绩不好就过度焦虑，高度控制，甚至偷偷在家安摄像头来监控孩子。治疗中，我引导家长反思：面对孩子成绩不好的事实，家长单方面的焦虑和控制，对提高孩子成绩有帮助吗？家长告诉我，不但没有用，还有反作用，导致孩子更逆反了，有的孩子甚至破罐破摔，不肯学了。我说既然没用，我们就换换别的办法。其实，我们需要弄明白的是，孩子为什么成绩不好呢？是他原本就有学习障碍，一直成绩就不好？还是他最近遇到了什么特别的困难，需要特别的帮助？或者孩子确实就不是学习的料，他的人生也许就不适合挤这条独木桥呢？关键是要弄明白孩子怎么了，给孩子他所需要的支持和帮助，而不是只去指责和控制。
但即使孩子病了，家长也很难放下对孩子的要求。我们在临床上经常被家长逼问：孩子是不是该复学了？孩子能不能参加中考了？现实是，很多孩子真的还没治好，甚至他的病本身就和学校有关。我见过不少孩子带病上学，结果病情加重，又回来，后面几年都上不了学。
也有的家长同意休学，但有前提要求，要让孩子写时间表并承诺做到：几点起床、几点到几点做什么……“你得制定计划啊，你不能光休学在家待着啊。”这就造成休学之后，孩子和家长还是冲突不断。我们只有劝家长，孩子现在病了，他在家首先需要的是休息养病。
更难解决的情形，是家长自身就有病理性的问题。我接诊过一个患抑郁症的女孩，她告诉我，爸爸失业了，找不到工作，妈妈就每天心情不好。妈妈很多次问她：假如有一天我自杀了，你怎么办？我问女孩，你是怎么想的？她说自己特别害怕，“妈妈要是真死了我怎么办啊。”
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和妈妈访谈的时候，我发现妈妈有比较严重的抑郁症状，却没有及时就医。这是我们很多医生的困扰：作为父母的成年人会有更强烈的病耻感，不愿意走进精神科，或者认为自己“没事儿，能扛”，因此要让成年人去面对他们自身的问题是特别难的，但这往往是导致孩子生病的部分原因，并影响对孩子的治疗。
另外，当我跟妈妈讲，她跟孩子说自杀这样的表述会给孩子带来很大的压力时，妈妈说，没想到跟女儿说这些会造成这么大的影响，“我也没处说，我也没啥朋友，我就只有跟女儿说。”
这里就能看到社会支持系统的缺失。中国人有句话，叫做家丑不可外扬。家庭出现问题，遇到了困难，我们很难开口跟别人讲，压抑到承受不住了，就把这种压力转嫁给孩子。
这是我们社会文化的问题，我们的文化其实不是很保护孩子的，包括要求孩子服从、懂事，等于是让孩子也压抑自己。常见的一种情况，是老师向家长告状，家长不站在孩子的角度把事情搞清楚就打骂孩子，结果是误解了孩子。日积月累，孩子出了问题。治疗的时候，家长会说，传统观念里孩子应该听话、尊重老师，孩子没有做到，我就很没面子。所以你看我们的文化里，其实我们最在乎的是自己的面子，是孩子的外在表现，而不是孩子内在的感受。
我在治疗中常听到孩子说，我不想活了，活着有什么意义啊？家长就说，你怎么这么自私，父母养育了你，老师教育了你，你怎么能说不活就不活啊？我问家长，那我挺好奇的，您认为活着是为了什么？家长一脸茫然：是啊，为什么活着？
很多家长自己也没想过这个问题，没有感受到活着的美好，他们没有让孩子为自己而活，只用责任、道义来绑架孩子，强调应该为别人活着。当家长重复着成绩成绩，孩子问，为什么你认为那所学校好，我就要去考？我都不想活了，为什么还要去考呢？这些问题，家长答不上来。
精神科的问题，往往会触发人生的终极命题。我们的社会对人有一套统一的衡量标准，家长内心不够强大，就会容易被这种文化绑架，孩子就很难做自己了。
治疗的过程中，很多孩子这样跟我说：林阿姨，我发现我不能好。我问为什么。孩子说，我但凡一好转，爸妈就要现原形了。我说怎么个现原形啊？
孩子说，他们从前对我要求高，我病了，不敢要求了。我这一好，成绩啊，排名啊，就又来了；我这一好，他俩又开始折腾离婚了。
所以你看，我们的医生通常都会说，你看你有什么症状，你得吃药，你得治疗，这样症状才能好。可是，很少有医生问病人：假如你的病好了，有什么让你害怕的事情发生吗？
临床上，我看到很多孩子并不是有意的，不是装病，可是他会害怕康复后又回到过去的生活状态。这种恐惧就成了治疗的阻碍，让他总也好不了。
我接诊过一个七岁的男孩。有一天，他的眼睛突然看不见了。他去看眼科，查不出问题，后来就说是不是精神科的问题，转到了我们医院的病房。我去做家庭治疗的时候，就发现孩子的父母正在闹离婚，整天打，已经打了很多年。爸爸把妈妈推到地上，妈妈摔到了腰。两个人闹到法院，妈妈就让儿子给她作证，说是爸爸推的。结果还没上法庭，孩子的眼睛就看不见了。
治疗的时候，我告诉这对夫妻，你们离了，妥善处理这段关系，孩子也可以很健康。但如果真的过不下去还勉强在一起，每天这么打，孩子反而不健康。另一边，我也做孩子的工作，引导他尽量从父母的关系中抽离出来。经过一段时间的治疗，后来，他的眼睛也看见了。
所以说，症状的出现必然有它的土壤。这也是我们在家庭治疗中常说的：不能单纯说是孩子病了，我们认为是系统病了。家庭、学校、社会都是系统的一部分。系统出了问题，很容易体现在孩子生病，因为孩子最脆弱。
做医生，有时真的很无力
我2005年开始做心理治疗，2009年开始学习家庭治疗，十几年来能明显看到需求的增长。我想一方面是精神卫生越来越受重视，特别是汶川地震后，大家开始关注心理了，这是社会进步的体现；另一方面，我们社会的整体压力更大了，大家普遍焦虑，也会影响到孩子们。
问题在于，医疗资源还没跟上增长的需求。我们国内的儿科医生少，精神科医生也少，儿童精神科医生就更少了。这个岗位的工作难度大，因为孩子的表述一般不是很清楚，症状不典型，病情不容易弄明白，这一代都是独生子女，稍有闪失，家长就不满意；再加上儿童精神科开药少、检查少，医生的收入偏低，造成人才流失很严重。另外，这门学科的发展还没到成熟的阶段，国家层面也没有把精神科医生分得这么细，像北大六院这样专门开设儿童精神科的医院非常少，大部分医院都是孩子和成年人混在一起看的。
专业人员少，挂号就很难。精神科的诊断是比较主观的，不同的医生看法不太一样，所以按道理，孩子最好固定看同一位医生，这样诊断和治疗可以保证连续性，实际上却很难做到。这和家长的心态有关，会带孩子看很多医生，很难去相信某一位，总算相中了一个大夫，又挂不上号了。
等到看上医生，问诊的时间也只有15到20分钟，这是一般门诊的情况。我做家庭治疗，能给到45到50分钟，代价是能看的病人更少。早些年，我能做到每个家庭每周都看，后来候诊的越来越多，接诊的频率渐渐变成两周一次，三周一次，到现在三四个月甚至半年才能看一次。作为医生，我会有内疚和自责，面对太多家庭的信任和求助，我却没有时间及时提供帮助。有时候我也不太确定，我们能做的这么有限，对病人能起到多大作用呢？
我在美国参观波士顿儿童医院，儿童精神科的主任说，会让每一个孩子在这里得到最好的治疗。我好奇怎么做到这一点？他说首先是不能随便挂号的，都是社区医院先发挥作用，治疗困难的再转诊到儿童医院，转诊单上会把病情和转诊理由写清楚，这样医疗更加层级化。其次他们的医生都是经过规范化培训的，先训练在成人精神科工作，再学习治疗儿童的部分，这样医生既了解孩子，也能把握家长的心理。并且，他们是一个团队，有精神科医生、咨询师、治疗师、护士、社工……孩子需要配备什么样的治疗，关键力量是什么，都能提供相应的服务。
在国内做医生，有时真的很无力，我们在精神科能做的只是一部分。当一个孩子需要其他层面的治疗，我们就转不过来了。
所以，我真的希望我们的孩子都不要病。越是医疗资源不够的时候，越需要重视预防。但对于那些已经来看病的家庭，我会告诉家长，孩子病了，不能说是好事，但是在十几岁，还没有完全长大的时候，他病了真的不完全是坏事，这给了我们家长很多机会去反思自己，做出改变。
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我也对孩子说，现在我们花几个月、一两年，也许三四年来好好治病，不能正常上学，看着是落后了；可是，我们能用这些时间比同龄人更早地思考，如何看待和处理生活中的很多问题，以及我们想成为一个什么样的人，想过怎样的人生。大多数孩子没有机会想这些，他们在各种压力下不停地学习，也许到30岁、40岁的时候才去想。很多同龄人现在没有表现出症状，不代表他们具备处理这些问题的能力，而这些是一个人早晚要面对的。
曾经有一个家庭，女孩是我们普遍推崇的好性格：完美主义、勤奋、自我要求高。她写家庭作业，不允许自己出一点错，写不好就要改，改不完就熬夜，有时写到晚上10点睡觉，凌晨4点又起来接着写，家长也觉得是好事，夸奖孩子精益求精。后来学业越来越重，孩子作业写不完，整宿不肯睡，上不了学了。家长和老师商量，说这作业咱可以不写了，要保证正常睡觉和上学，但孩子这时已经不能饶过自己，不写完作业就不肯睡觉，出现了强迫和抑郁的症状，当然也没有办法上学了。
直到这时候，家长才觉得不对，反思过去的观念是不是错了。在我们的社会评价体系里，追求完美是优秀的表现。那些能放过自己的人被认为是不好的，但实际上也体现出他们的灵活性更强。那么到底什么是好的，要成为怎样的人，需要家长和孩子共同去探索。
心理治疗的基本目标是消除症状、治愈疾病，而终极目标是人格的成熟和完善。我有一位病人的父亲是公司老板，孩子康复后，他找到我说，从前他对孩子的要求特别高，对自己的要求也特别高，什么都不容商量。陪孩子治疗的过程中，他学会了调整自己，变得不那么苛刻了，也喜欢去倾听别人，现在不仅亲子关系变好了，和员工的关系也变好了，自己的心情舒畅多了。
我也见证过太多的孩子，他们的康复很艰难，但在这个过程中，他们慢慢想通了。最后，他们不光是病好了，也会对这个社会理解得更深刻，这是一个成熟的表现。
◦ 文中小北、张晴为化名。