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专栏专家介绍
孙瑾
上海德馨医院
妇科内分泌与生殖医学科
主治医师
擅长：女性生殖免疫、女性不孕症、多囊卵巢综合征、月经失调、异常子宫出血以及子宫内膜异位症、子宫肌腺症和卵巢功能减退，卵巢早衰等相关疾病。
怀孕早期出血很正常，常见原因如下：
胚胎种植过程中伤到子宫脱膜的小血管；
异位妊娠的早期症状，这种情况应该早就诊和处理；
先兆流产、难免流产、或胚胎停育，难免流产可以通过窥阴器检查迅速诊断，而先兆流产和宫外孕可能需要观察一阵才能定夺。
早孕期间出血如果出现在受孕后不久，如受精2周内，是不容易鉴别的。这个时期血人绒毛膜促性腺激素（HCG）和孕酮都不高，血HCG低于1500~2000IU时，B超也不会看得见胚胎，此时只能先观察。如果是种植性出血，往往是自限性的，过一段时间会自行停止。
受精3周后，是胚胎种植后迅速发育的时期。这个时期的出血，可以通过下列方法予以诊断：
打开窥阴器检查，可以发现宫颈原因引起的出血，可以诊断难免流产。
可以通过检测血HCG、血孕酮值、B超这三种指标来找出血的原因。
当血HCG升高至1500IU以上，可用阴道B超找到胎囊。当血HCG升高至2000IU以上，可经腹部B超找到胎囊。如果在宫外或者宫肉找到孕囊，就可以确定有无宫外孕了。假如孕囊位于宫内，B超还能够判断胚胎种植的位置，比如是否宫角妊娠（多提示有宫腔粘连或者子宫畸形），是否剖宫产瘢妊娠，是否有孕囊外的子宫腔内出血胚胎发育与停经日期是否符合等，这些状况均有助于明确早孕期出血的原因。
受精3-4周后的出血，除了用B超找到原因以外，还须动态观察血HCG和孕酮的变化。通常受精3周后（也即末次月经第一天算起5周以上），血HCG翻倍明显，孕酮会在25ng/ml以上。这时观察血指标的动态变化有助于了解早孕出血的原因。
应该动态观察血HCG翻倍情况。如果翻倍情况不满意，多半不能排除异位妊娠。如果阴道出血后HCG以指数形式迅速下降，多表明胚胎已经流出或者已经死亡。
孕酮也是监测胚胎发育的良好指标：早孕5-6周后（从末次月经第一天算起），孕酮应达到25ng/ml（25x3.18+79nmol/L）以上。20nl/ml是略微低的水平，如果此时纠正了不良因素，这个水平是可以逆转的。孕酮低于15ng/ml是危险的指标，此时胚胎发育不良的趋势多不能够逆转。而孕酮在10ng/ml以下，胚胎几乎是不能够挽救了。
还需要指出的是：孕酮低有的时候是胚胎发育不良的原因，而更多的时候，它是胚胎发育不良的结果。
在B超检测到胚胎的位置之前 ，如果有HCG的下降或消失，通常俗话讲是生化妊娠。生化妊娠者无法再鉴别宫外孕或者是宫内孕。
早孕期除了种植出血、先兆流产和难免流产、宫外孕之外，还有更深层的原因，如血压高、糖代谢异常、甲状腺功能异常、凝血机制异常、感染、免疫性因素等。在可能的情况下，应该检测这些指标，或许能发现胚胎发育异常的原因，比如高血糖、高血压、甲减等。
对于怀孕早期出血的患者，要叮嘱其：
要减少剧烈运动，提倡适当活动，不建议绝对卧床休息。
阴道排出物应仔细观看，有粉白色肉状组织应该留取给医生看。出现明显腹痛、或出血多似月经量、眩晕时，要及时去看急诊，避免宫外孕内出血延误抢救时机。
如没有上述症状（腹痛、出血多、眩晕等）。须定期抽血查孕酮、血HCG，一般至少每3-7天一次，必要时复查B超。
HCG下降：在定期抽血查孕酮和血HCG的过程中，如果血HCG迅速下降，可能胚胎已经流出，要每周查血HCG直至追踪到正常水平。
HCG上升：如果血HCG上升缓慢，要密切观察，每3天左右查孕酮、血HCG或B超。如果此期间发现宫外孕，要迅速处理。如已确认宫内孕，要观察胚胎在宫内的发育情况。如果有孕囊外子宫腔出血，出血的体积不大，可以观察，有吸收的可能。如血孕酮低于15ng/ml，则胚胎较危险。如血HCG持续缓慢上升，3天间隔上升不足20%，也说明胚胎发育不良。当综合各种指标确定胚胎已停止发育，胚胎停育应尽早清宫。
临床怀孕早期保胎有道出血率高达60%，多数是安全的，所以不要太紧张。但当阴道出血量多，色鲜红伴腹痛则需要尽早就医。
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