引 言
妊娠期甲状腺疾病发病率高、对孕妇和胎儿危害大，是内分泌和围产医学界的热点领域。而越来越多的数据显示，母体孕前甲状腺功能异常，也会对胚胎早期发育造成损害。甲状腺激素对于正常的胎儿生长和大脑发育至关重要，在妊娠早期，胎儿完全依靠母体甲状腺素，而这正是胎儿神经元迁移、增殖和神经管形成的关键阶段，在此期间母体甲状腺功能障碍可能会产生持久的影响[。
甲功筛查一小步，优生优育一大步
甲状腺疾病是育龄女性的常见病之一[。临床和亚临床甲状腺疾病对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度的负面影响[3-5]。疾病的有害影响通过及时纠正甲状腺功能障碍可以预防[6-，L-T4（左甲状腺素）是甲减的主要替代治疗药物，治疗手段方便、经济有效。有效的孕前管理是优化甲状腺异常女性妊娠结局的关键策略，近年来，国际和国内已开始重视育龄人群的孕前健康管理，将甲功筛查从孕期移至孕前。
中国备孕女性甲功异常率高，知晓率低
2017年国家免费孕前优生健康检查数据显示：甲状腺相关疾病已位列我国女性慢性病患病率第一位；参检女性的TSH异常率为5.72%，明显高于自报患病率0.47%，可见甲状腺疾病的知晓率很低[9]。
甲功筛查一小步，优生优育一大步
孕前TSH水平升高，不良结局风险增加
从2010年到2012年，全国免费孕前检查项目招募了248501对志愿者夫妇，其中有184611名妇女被纳入一项大样本备孕妊娠队列研究[10]。在罗氏Elecsys cobas e 601平台检测孕前6个月内的TSH水平，并分析其与妊娠结局之间的关系显示，孕前TSH筛查异常女性的各种不良妊娠结局发生率显著高于结果正常女性；且孕前TSH升高与不良妊娠结局风险增加相关，即便在正常的非妊娠范围内也是如此[10]。（卫士注：意思是说，TSH水平不超过普通人群水平时，同样有风险，也就是说，还是要按备孕女性的标准来诊治。）
与TSH 0.48-2.50 mIU /L组相比，
TSH 2.50-4.29 mIU /L组
自然流产[aOR：1.10，95%置信区间(CI)：1.03-1.1，早产（aOR：1.09，95% CI：1.04-1.15），阴道助产分娩（aOR：1.15，95% CI：1.09-1.21）发生风险显著增高[10]；
TSH 4.29-10 mIU / L组
自然流产（aOR：1.15，95% CI：1.10-1.22），死胎（aOR：1.58，95% CI：1.10- 2.28），早产（aOR：1.20、95% CI：1.08-1.34），剖腹产（aOR：1.15、95% CI：1.10-1.22），大于胎龄新生儿（LGA）（aOR：1.12，95% CI：1.04-1.21）发生率显著增高[10]。
甲功筛查一小步，优生优育一大步
图：经调整的孕前高TSH女性不良妊娠结局比值比（OR），95%置信区间。使用两个不同的临界值（2.50 mIU / L和4.29 mIU / L）来定义TSH上限[10]。
中国指南规范化孕前甲功筛查流程
根据我国国情，综合考虑筛查策略的效果和成本效益，2012版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐对妊娠期和妊娠前甲状腺疾病的普遍筛查策略，即“支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查（推荐级别B）”[1。
2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第二版）》延续了上述推荐，并规范化了孕前甲状腺疾病筛查、诊断、管理流程，涉及TSH、FT4、FT3、TPOAb、TRAb等重要指标[1。妇幼保健、妇产科与内分泌科应综合协作，备孕家庭应积极配合，积极筛查、诊治育龄女性甲状腺疾病。
甲功筛查一小步，优生优育一大步
关注不孕和辅助生殖与甲状腺疾病[1
与旧版指南相比，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第二版）》新增了“不孕和辅助生殖与甲状腺疾病”章节，建议积极干预与管理。
一项调查研究结果显示，在171例甲减妇女中，23.4% 有月经失调，远高于甲状腺功能正常人群（8.4%）。一项基于149 例不孕妇女的横断面研究显示，4.6%的患者血清TSH水平＞4.5 mU/L。一项回顾性研究结果显示，不孕妇女中亚临床甲减患病率高于正常人群（可受孕妇女）（13.9% 与3.9%，P ＜0.01）。在排卵功能异常和不明原因不孕妇女中，TSH 水平异常的患病率高（6.3% 与4.8%）。
甲功筛查一小步，优生优育一大步
一项研究报告甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖，其流产的风险显著增加；纳入了4 项研究的荟萃分析结果显示，甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高（RR=1.99，95%CI：1.42~2.79）。有限证据表明，自身因素导致不孕的妇女即使甲状腺功能正常，与同年龄可受孕妇女相比，更有可能TPOAb阳性。此外，多囊卵巢综合征妇女的血清甲状腺自身抗体水平高于同年龄对照人群[（216±428）与（131±364）U/ml，P=0.04]。在接受IVF-ET 的甲状腺自身免疫抗体阳性不孕妇女卵巢的卵泡颗粒中，可以检测到甲状腺自身抗体，并与血清抗体滴度相关。
参考文献：
1. Moog NK, Entringer S, Heim C, Wadhwa PD, Kathmann N, Buss C. Influence of maternal thyroid hormones during gestation on fetal brain development. Neuroscience. 2017;342:68‐100.
2. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev. 2010;31:702‐755.
3. Chan S, Boelaert K. Optimal management of hypothyroidism, hypothyroxinaemia and euthyroid TPO antibody positivity preconception and in pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;82:313‐326.
4. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidismand pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005;105:239‐245.
5. Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nat Rev Endocrinol. 2017;13:610‐622.
6. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002;12:63‐68.
7. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2587‐2591.
8. Taylor PN, Minassian C, Rehman A, et al. TSH levels and risk of miscarriage in women on long-term levothyroxine: a community-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:3895‐3902.
9. 国家卫生计生委科学技术研究所，《备孕女性甲功异常筛查与防控》报告
10. Shi Chen, Xiang Zhou, Huijuan Zhu, et al. Preconception TSH and pregnancy outcomes: a population-based cohort study in 184 611 women. Clinical Endocrinology (2017) 86, 816–824.
11. 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》. 中华内分泌代谢杂志，2012，28(5)：354-369.
12. 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第二版）》. 中华内分泌代谢杂志，2019，35(8).
本内容来源于 中华医学会内分泌学分会
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