异位妊娠，是每个妇产科医生都会遇到的疾病，最常见异位妊娠是输卵管妊娠，这个大家都不陌生，但有些不常见的异位妊娠，对于经验再丰富的医生来说，也不是那么容易分辨，比如下面说到的子宫角部妊娠和输卵管间质妊娠，就极具迷惑性。
子宫角部妊娠，其孕囊植入宫腔外侧角的子宫输卵管连接处内侧，接近输卵管近端开口。
子宫角部妊娠
而输卵管间质部是嵌入子宫肌壁内的输卵管近端部分，孕囊在这个部位植入的妊娠称为间质部妊娠。
间质部妊娠
子宫角部妊娠 (angular pregnancy，AP)，并不是宫角妊娠 (cornual pregnancy，CP)。
起初，宫角妊娠（CP）这一术语仅仅指的是孕囊植入在双角子宫的一个角、单角子宫的残角或者纵隔子宫或部分纵隔子宫的外侧部分的妊娠，但现在宫角妊娠也被广泛用以描述输卵管间质部妊娠，因此，当考虑存在输卵管间质部妊娠时，需要鉴别诊断的应该是「子宫角部妊娠」。
子宫角部妊娠不是异位妊娠，还是属于宫内妊娠，随胚胎的发育可能向宫腔内发展。子宫角部妊娠的自然流产率是 39%，如果向外扩张，也会出现宫角破裂，发生概率大约为 13.6%。
若未出现早期流产，胚胎发育正常，孕囊周围所包绕子宫肌层组织正常，则妊娠可持续至自然分娩，但胎儿娩出后可能出现胎盘滞留，需人工行胎盘剥离处理。
输卵管间质部妊娠是异位妊娠，占所有异位妊娠的 2%～3%，且随胚胎发育不断向外扩展，最终引起包块破裂，导致腹腔内大出血。与以前的看法不同，间质部妊娠破裂发生在妊娠相对早期，一般需要手术处理。
子宫角部妊娠和输卵管间质部妊娠是孕囊着床在宫角区域不同部位的妊娠状态，两者结局和临床处理原则迥异，因此，及时明确诊断意义重大。盆腔 B 超是首先鉴别诊断方法，经阴道超声较经腹部超声准确性高。
子宫角部妊娠的超声图像特征如下：
① 孕囊位于子宫角部，且该侧角部显著增大，子宫不对称扩大。
② 宫腔与孕囊相通，在孕囊周边可见完整的肌层包围。
输卵管间质部妊娠具有以下特点：
① 孕囊处于偏心位置，位于子宫内膜腔外侧，在子宫底部的外侧没有或极少可辨认的子宫肌层组织，孕囊周围子宫肌层较薄（小于 5 mm）。
② 有间质线征，从孕囊道子宫内膜回声之间有一条强回声线。据报道，敏感性为 80% 特异性为 98%。
除了 B 超，必要时还可行三维超声检查或磁共振成像检查（MRI），有助于鉴别诊断。
当然，两者的鉴别诊断最准确的方式是在腹腔镜或剖腹手术中从子宫外部观察时，看到因子宫角部妊娠而增大的子宫使圆韧带向上、向外移位，但仍位于圆韧带的内侧。但是，间质部妊娠导致的子宫增大位于圆韧带外侧。
对于临床医生来说，子宫角部妊娠和间质部妊娠的临床过程和处理方式有差异，有时两者鉴别有难度，因此，除了掌握影像学的鉴别诊断之外，注意临床症状的变化也很重要。
子宫角部妊娠患者如果因胚胎发育不良，极易导致发生流产，而有的患者的子宫角部妊娠孕囊 1～2 周后复查时达宫腔。
因此，当临床上发现孕囊小于 1.0 cm，没有严重腹痛和出血的时候，不要急于诊断到底是子宫角部妊娠还是输卵管间质妊娠，可以随访 1～2 周。
根据症状、多种辅助检查来选择尽量合理的治疗方案，将其对患者的不利影响降到最低。
策划：mango、dongdong
插画：愉悦的小声
参考文献：
1. 庞衍平，王硕，王秀艳．彩色多普勒超声对宫角妊娠诊断及鉴别诊断的价值 ［J］．医学影像学杂志，2015(6)：1052．
2. 张冬雅，史惠蓉，郭红军. 各孕周宫角妊娠 38 例临床分析 [J]. 中国妇产科临床杂志，2011，12（5）：355-358.
3. Allison Grant et al. Can the Presence of a Surrounding Endometrium Differentiate Eccentrically Located Intrauterine Pregnancy from Interstitial Ectopic Pregnancy? J Obstet Gynaecol Can. 39(8):627-634.2017.
4. 琚竹梅. 输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的早期超声诊断与鉴别诊断 [J]. 中国药物与临床,2016,16(9):1288-1289.
5. Togas Tulandi, MD, MHCM. 异位妊娠的流行病学、危险因素和发生位置. UpToDate 临床顾问.